急性期治療 體重不足 70 公斤的兒童和青少年用量—開(kāi)始時(shí)，鹽酸托莫西汀的每日總劑量應(yīng)約為 0.5 mg/kg，并且在 3 天的最低用量之后增加給藥量，至每日總目標(biāo)劑量，約為 1.2 mg/kg，可每日早晨單次服藥或早晨和傍晚平均分為兩次服用。劑量超過(guò) 1.2 mg/kg/日未顯示額外的益處。 對(duì)兒童和青少年，每日最大劑量不應(yīng)超過(guò) 1.4 mg/kg 或 100 mg，選其中較小的一個(gè)劑量。 體重超過(guò) 70 公斤的兒童、青少年和成人用量—開(kāi)始時(shí)，鹽酸托莫西汀每日總劑量應(yīng)為 40 mg，并且在 3 天的最低用量之后增加給藥量，至每日總目標(biāo)劑量，約為 80 mg，每日早晨單次服藥或早晨和傍晚平均分為兩次服用。再繼續(xù)使用 2 至 4 周后，如仍未達(dá)到最佳療效，每日總劑量最大可以增加到 100 mg，沒(méi)有數(shù)據(jù)支持在更高劑量下會(huì)增加療效。 對(duì)體重超過(guò) 70 kg 的兒童和青少年以及成人，每日最大推薦總劑量為 100 mg。 維持/長(zhǎng)期治療 通常認(rèn)為 ADHD 患者可能需要長(zhǎng)期治療。在一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)中，兒科患者（6-15 歲）在使 用 1.2-1.8 mg/kg/日劑量范圍獲得應(yīng)答后，服用本品維持治療存在益處。在該試驗(yàn)中，維 持治療階段的鹽酸托莫西汀劑量一般與患者在開(kāi)放研究階段獲得應(yīng)答的劑量相同。如果醫(yī)生選擇長(zhǎng)期使用鹽酸托莫西汀，應(yīng)定期評(píng)估該患者長(zhǎng)期治療的臨床獲益。 一般用藥須知 鹽酸托莫西汀可與食物同服或分開(kāi)服用。 鹽酸托莫西汀停止治療時(shí)，不需逐漸減量。 鹽酸托莫西汀膠囊不能打開(kāi)服用，應(yīng)該整粒服用。 尚未系統(tǒng)評(píng)價(jià)單次服藥劑量超過(guò) 120 mg 或每日總劑量超過(guò) 150 mg 的安全性。 肝功能損傷患者的劑量調(diào)節(jié)—伴肝功能不全（HI）的 ADHD 患者的劑量調(diào)節(jié)建議如下: 中度 HI 患者（Child-Pugh Class B），初始和目標(biāo)劑量應(yīng)降至常規(guī)用量（對(duì)不伴 HI 的患者）的 50％。重度 HI 患者（Child-Pugh Class C），初始和目標(biāo)劑量應(yīng)降至常規(guī)用量的 25％（見(jiàn)注意事項(xiàng)項(xiàng)下特殊人群）。 與強(qiáng) CYP2D6 抑制劑聯(lián)合使用或已知的 CYP2D6 弱代謝型（Poor metabolizers, PM）患 者用藥的劑量調(diào)節(jié)—服用強(qiáng) CYP2D6 抑制劑如帕羅西汀、氟西汀、奎尼丁，或已知的 CYP2D6 PM 患者，且體重不足 70 公斤的兒童和青少年，鹽酸托莫西汀的初始劑量應(yīng)為 0.5 mg/kg/日；只有當(dāng) 4 周后癥狀未見(jiàn)改善并且初始劑量有很好的耐受性時(shí)，才增加至通常的目標(biāo)劑量 1.2 mg/kg/日。 服用強(qiáng) CYP2D6 抑制劑如帕羅西汀、氟西汀、奎尼丁，且體重超過(guò) 70 公斤的兒童和青少年，鹽酸托莫西汀的初始劑量應(yīng)為 40 mg/日，如果 4 周后癥狀未見(jiàn)改善并且初始劑量有很好的耐受性，僅可增加至通常的目標(biāo)劑量 80 mg/日。 注意缺陷/多動(dòng)障礙的診斷注意事項(xiàng): ADHD（DSM-IV）診斷是指在 7 歲以前，表現(xiàn)多動(dòng)-沖動(dòng)或注意障礙癥狀，并引起功能損傷。癥狀必須是持續(xù)的、必須比同等發(fā)育水平的個(gè)體的常見(jiàn)表現(xiàn)更嚴(yán)重、必須引起有臨床意義的功能受損，如生活、學(xué)習(xí)或工作能力等受損、必須表現(xiàn)在 2 個(gè)或以上的場(chǎng)所，如學(xué)校（或單位）和家中。癥狀不能源于其他精神疾病。 關(guān)于 ADHD 的明確的病因?qū)W還不清楚，也沒(méi)有單獨(dú)的診斷性測(cè)試。充分的診斷不僅需要利用醫(yī)學(xué)的，還要運(yùn)用特殊心理學(xué)、教育和社會(huì)的資源。學(xué)習(xí)可能受到影響，也可能不受影響。診斷必須建立在患者完整的病史和全面的評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，不能僅依據(jù) DSM-IV 中所要求的臨床表現(xiàn)。 對(duì)于注意障礙型，至少有下列中 6 個(gè)癥狀，并且必須持續(xù)至少 6 個(gè)月: 缺少對(duì)細(xì)節(jié)的注意/粗心所致的錯(cuò)誤、缺乏持續(xù)注意力、難以認(rèn)真聽(tīng)講、不能堅(jiān)持完成任務(wù)、缺乏組織性、回避需要持久腦力活動(dòng)的任務(wù)、丟東西、容易注意分散、健忘。對(duì)于多動(dòng)-沖動(dòng)型，至少有下列中 6 個(gè)癥狀，并且必須持續(xù)至少 6 個(gè)月：坐立不安/輾轉(zhuǎn)不安、離開(kāi)座位、在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合奔跑或爬上爬下、難于進(jìn)行安靜活動(dòng)、“忙碌或不停活動(dòng)”、講話太多、經(jīng)常插話、很 難排隊(duì)等候、干擾他人。對(duì)于混合型，應(yīng)符合注意障礙和多動(dòng)-沖動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)。 綜合治療計(jì)劃的需要： 對(duì)于這種病癥的患者，鹽酸托莫西汀是 ADHD 整體治療計(jì)劃的一部分，還應(yīng)包括其他方法（心理的、教育的、社會(huì)的）。對(duì)于本病癥，藥物治療可能不適合于所有患本病癥的患者。 藥物治療不適用于 ADHD 癥狀繼發(fā)于環(huán)境因素和/或其他原發(fā)性精神疾病（包括精神病）的患者。對(duì)于被診斷為該病的兒童和青少年，進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕逃潜匾模睦砩鐣?huì)干預(yù)常有幫助。當(dāng)單獨(dú)的治療方法不充分時(shí)，醫(yī)生要根據(jù)患者癥狀持續(xù)的時(shí)間和程度對(duì)其進(jìn)行藥物治療。

過(guò)敏 鹽酸托莫西汀禁用于已知對(duì)托莫西汀或?qū)υ摦a(chǎn)品的其它成份過(guò)敏的患者（見(jiàn)警告）。 單胺氧化酶抑制劑(MAOI) 鹽酸托莫西汀不應(yīng)與 MAOI 合用，或在停用 MAOI 兩周內(nèi)使用。同樣，MAOI 治療不應(yīng)在停用鹽酸托莫西汀兩周內(nèi)開(kāi)始。已有報(bào)道稱，其它影響腦內(nèi)單胺濃度的物與 MAOI 和用可引起嚴(yán)重的、有時(shí)會(huì)致命的反應(yīng)（包括高熱、強(qiáng)直、肌陣攣、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，可能出現(xiàn)生命體征的快速波動(dòng)，以及精神狀態(tài)改變，包括可發(fā)展為譫妄和昏迷的極度激越）。有些病例表現(xiàn)出類似神經(jīng)阻滯劑所致的惡性綜合征的特點(diǎn)。這類反應(yīng)可能在這些藥物同時(shí)使用或清洗期過(guò)短時(shí)發(fā)生。 狹角型青光眼 在臨床研究中，使用鹽酸托莫西汀與增加瞳孔擴(kuò)大的危險(xiǎn)有關(guān)，因此，本品不推薦在患有狹角型青光眼的患者中使用。 嗜鉻細(xì)胞瘤 已有嗜鉻細(xì)胞瘤或有嗜鉻細(xì)胞瘤病史的患者服用本品后報(bào)告嚴(yán)重反應(yīng)，包括血壓升高和心動(dòng)過(guò)速。因此，鹽酸托莫西汀不應(yīng)用于嗜鉻細(xì)胞瘤或有嗜鉻細(xì)胞瘤病史的患者。 嚴(yán)重的心血管疾病 鹽酸托莫西汀不應(yīng)用于患有嚴(yán)重心血管疾病的患者，如果這些患者出現(xiàn)臨床意義的血壓升高或心率增加（如，血壓增加 15-20 mmHg 或心率增加 20 次/分鐘），可能會(huì)使其病情惡 化。

自殺觀念 在患有注意缺陷/多動(dòng)障礙（ADHD）的兒童或青少年中進(jìn)行的短期研究發(fā)現(xiàn), 鹽酸托莫西汀膠囊的使用增加了產(chǎn)生自殺觀念的風(fēng)險(xiǎn)。在兒童和青少年中進(jìn)行的關(guān)于鹽酸托莫西汀膠囊的短期（6 到 18 周）, 安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)聯(lián)合分析顯示：那些接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者在治療的早期具有更高的產(chǎn)生自殺觀念的風(fēng)險(xiǎn)。12 項(xiàng)試驗(yàn)（關(guān)于 ADHD 的 11 項(xiàng)試驗(yàn)和遺尿癥的 1 項(xiàng)試驗(yàn)）共計(jì)超過(guò) 2200 名患者（包括 1357 名接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者, 和 851 名接受安慰劑治療的患者）。在接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者中，其產(chǎn)生自殺觀念的平均風(fēng)險(xiǎn)為 0.4％（5/1357 患者），而使用安慰劑治療的患者沒(méi)有這一風(fēng)險(xiǎn)。在這些約 2200 名患者中，有 1 名使用鹽酸托莫西汀膠囊的患者出現(xiàn)自殺企圖。但在所有的試驗(yàn)中沒(méi)有自殺事件發(fā)生。所有的事件均發(fā)生在 12 歲及以下的兒童、治療的第一個(gè)月 內(nèi)。在兒科患者中產(chǎn)生自殺觀念風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論是否可以外推到長(zhǎng)期使用中還不清楚。一個(gè)相似的分析在使用鹽酸托莫西汀膠囊治療 ADHD 或抑郁癥（MDD）患者中進(jìn)行，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與鹽酸托莫西汀膠囊使用相關(guān)的產(chǎn)生自殺觀念或行為風(fēng)險(xiǎn)的增加。 所有使用鹽酸托莫西汀膠囊治療的兒科患者應(yīng)該對(duì)其自殺傾向，臨床癥狀的惡化以及異常的行為改變進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)控和密切的觀察，特別是在藥物治療的最初幾個(gè)月，或在劑量改變時(shí)（減少或增加）。 使用鹽酸托莫西汀膠囊治療后，有報(bào)告下列癥狀：焦慮，激越，驚恐發(fā)作，失眠，易激惹，敵意，攻擊行為，沖動(dòng)，靜坐不能（精神運(yùn)動(dòng)性不安），輕躁狂和躁狂。盡管這些癥狀的出現(xiàn)與自殺沖動(dòng)出現(xiàn)之間沒(méi)有因果關(guān)聯(lián)，但這些癥狀可能預(yù)示自殺觀念的出現(xiàn)。因此，應(yīng)該對(duì)使用鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者出現(xiàn)這些癥狀進(jìn)行觀察。關(guān)注治療過(guò)程中出現(xiàn)的變化，包括患者出現(xiàn)的可能自殺觀念或出現(xiàn)自殺觀念的先兆，特別是如果癥狀加重或突然發(fā)作，或患者出現(xiàn)現(xiàn)有癥狀外的癥狀時(shí)，可能需要停止藥物的 使用。 接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的兒科患者的家庭成員和護(hù)理人員應(yīng)該警惕患者出現(xiàn)激越，易激惹，異常的行為改變，以及其他如上描述的癥狀和自殺觀念的出現(xiàn)時(shí)對(duì)患者實(shí)施監(jiān)控，并立即向醫(yī)療服務(wù)提供者報(bào)告這些癥狀。患者的家庭成員和護(hù)理人員應(yīng)在日常生活中進(jìn)行觀測(cè)。 嚴(yán)重肝臟損傷 上市后報(bào)告顯示鹽酸托莫西汀能導(dǎo)致嚴(yán)重肝功能受損。盡管在有大約 6000 名患者參加的臨床試驗(yàn)中并沒(méi)有觀察到發(fā)生肝功能受損的病例，但在上市后經(jīng)驗(yàn)中報(bào)告了極罕見(jiàn)的被認(rèn)為很可能或可能與使用本品有關(guān)的且有臨床意義的肝損傷病例。已經(jīng)報(bào)告罕見(jiàn)的肝功能衰竭病例，包括 1 例導(dǎo)致肝移植的病例。由于可能存在“報(bào)道不足”的問(wèn)題，對(duì)于此類事件的發(fā)生率很難有精確的估計(jì)。已報(bào)告的肝功能受損病例多數(shù)發(fā)生在開(kāi)始服用本品 120 天內(nèi)，一些患者出現(xiàn)顯著的肝酶升高 [>20 X 正常上限(ULN)]及黃疸伴膽紅素水平顯著升高(>2 X ULN)，并在停藥后恢復(fù)。其中一名患者出現(xiàn)以肝酶升高達(dá)到 40 倍正常值上限 和黃疸伴膽紅素升高達(dá) 12 倍正常值上限為顯著特征的肝損傷，再次給藥后發(fā)生相似情況，停藥后的隨訪期內(nèi)恢復(fù)正常，從而表明鹽酸托莫西汀可能會(huì)導(dǎo)致肝損傷。這樣的反應(yīng)可能在開(kāi)始治療后幾個(gè)月出現(xiàn)，但實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可能在停藥后數(shù)周內(nèi)顯示持續(xù)惡化。上述患者的肝功能均已恢復(fù)，沒(méi)有進(jìn)行肝移植。 在患者出現(xiàn)黃疸或其實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示肝功能受損時(shí)應(yīng)停止使用鹽酸托莫西汀，并不能重新用藥。當(dāng)患者出現(xiàn)肝功能障礙的最初癥狀和體征（如：瘙癢，尿色深，黃疸，右上腹壓痛或難以解釋的“流感樣”癥狀）時(shí)應(yīng)對(duì)其進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查以確定肝酶值。 嚴(yán)重的心血管事件 突然死亡和既往存在的心臟結(jié)構(gòu)異常或其他嚴(yán)重的心臟問(wèn)題 兒童和青少年—具有心臟結(jié)構(gòu)異常或其他嚴(yán)重心臟問(wèn)題的兒童和青少年患者中已經(jīng)報(bào)告服用鹽酸托莫西汀常用劑量治療相關(guān)的突然死亡。盡管一些嚴(yán)重的心臟問(wèn)題增加突然死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但是已知具有心臟結(jié)構(gòu)異常、心肌癥、嚴(yán)重的心率異常或其他嚴(yán)重心臟問(wèn)題的兒童和青少年患者一般不應(yīng)該使用本品，這些情況可能更易增加托莫西汀對(duì)去甲腎上腺素的作用。 成人—服用常規(guī)劑量托莫西汀的成人 ADHD 患者已有報(bào)告出現(xiàn)突然死亡、卒中和心肌梗死。盡管托莫西汀在這些成人事件中所起的作用尚不可知，但是相對(duì)于兒童，成人更可能具有嚴(yán)重的心臟結(jié)構(gòu)異常、心肌癥、嚴(yán)重的心率異常、冠狀動(dòng)脈疾病或其他嚴(yán)重心臟問(wèn)題。具有臨床顯著的心臟異常的成年患者應(yīng)該考慮不使用本品。 正在服用托莫西汀的患者應(yīng)該評(píng)估心血管狀況 考慮服用托莫西汀治療的兒童、青少年或成人患者應(yīng)該具有詳細(xì)病史記錄（包括猝死或心室性心律失常的家族病史檢查）和進(jìn)行體檢以評(píng)價(jià)是否存在心臟疾病，如果發(fā)現(xiàn)（如心電圖和超聲心動(dòng)圖）這些疾病跡象，則需要進(jìn)一步進(jìn)行心臟評(píng)價(jià)。服用托莫西汀期間，出現(xiàn)壓力性胸痛、不能解釋的昏厥或其他可能表明心臟疾病的癥狀的患者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行心臟評(píng)價(jià)。 對(duì)血壓和心率的影響 因?yàn)辂}酸托莫西汀可使血壓和心率增高，因此，患高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心血管或腦血管疾病的患者使用時(shí)應(yīng)注意。鹽酸托莫西汀不應(yīng)用于患有嚴(yán)重心臟或血管疾病的患者，如果這些患者出現(xiàn)臨床意義的血壓升高或心率增加，可能會(huì)使其病情惡化。在治療前、鹽酸托莫西汀劑量增加時(shí)和治療中應(yīng)定期測(cè)量脈搏和血壓以監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的具有臨床意義的增加。 下表提供了出現(xiàn)下述情況的患者（兒童和成人）比例（短期、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)）： 舒張期血壓增加 ≥ 15 mmHg、收縮期血壓增加 ≥ 20 mmHg、心率增加 ≥ 20bpma。 a 縮寫(xiě)：bpm = 次/分鐘；DBP = 舒張期血壓；HR = 心率；mmHg = 毫米汞柱；SBP = 收縮期血壓 b 臨床試驗(yàn)期間，所有時(shí)間點(diǎn)滿足閾值要求的患者比例。 在兒科安慰劑對(duì)照注冊(cè)研究中，相對(duì)于安慰劑組的 0％（0/934），在鹽酸托莫西汀組心動(dòng)過(guò)速不良事件的發(fā)生率為 0.3％（5/1597）。平均的心率增快在強(qiáng)代謝（EM）患者中為 5.0 次/分種，在弱代謝（PM）患者中為 9.4 次/分鐘在一項(xiàng)明確了 EM/PM 狀態(tài)的成人臨床試驗(yàn)中，PM 患者的平均心率增加顯著高于 EM 患者（11 次/分與 7.5 次/分）。在一些 PM 患者中心率影響具有臨床意義。 在成人的安慰劑對(duì)照注冊(cè)研究中，心動(dòng)過(guò)速不良事件在安慰劑組為 0.5％（2/402），在鹽酸托莫西汀治療組為 1.5％（8/540）。 在一項(xiàng)明確了 EM/PM 狀態(tài)的成人臨床試驗(yàn)中，PM 患者中舒張期血壓相對(duì)于基線的平均變化高于 EM 患者（4.21 與 2.13 mmHg），收縮期血壓相對(duì)于基線的平均變化也高于 EM 患者（PM:2.75 與 EM:2.40 mmHg）。在一些 PM 患者中血壓影響具有臨床意義。 在使用鹽酸托莫西汀的患者中有出現(xiàn)體位性低血壓和暈厥的報(bào)道。在兒童和青少年臨床研究中，接受鹽酸托莫西汀的患者中有 0.2％（12/5596）出現(xiàn)體位性低血壓，0.8％（46/5596）的患者出現(xiàn)暈厥。在短期兒童和青少年注冊(cè)研究中，接受鹽酸托莫西汀治療的患者中有 1.8％（6/340）出現(xiàn)體位性低血壓癥狀，安慰劑組為 0.5％（1/207）。短期兒童和青少年安慰劑對(duì)照注冊(cè)研究中未報(bào)道出現(xiàn)暈厥。使用鹽酸托莫西汀應(yīng)注意可能使患者出現(xiàn)低血壓，或突然的心率或血壓變化的相關(guān)情況。 出現(xiàn)新的精神病性或躁狂癥狀 之前沒(méi)有精神疾病史或躁狂的兒童和青少年患者出現(xiàn)的給藥相關(guān)精神疾病癥狀或躁狂癥狀（如幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)或躁狂），可能由常規(guī)劑量的托莫西汀引起。如果發(fā)生這些癥狀，需考慮相關(guān)的原因并停藥。在多項(xiàng)短期、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的匯總分析中，托莫西汀組患者中 0.2％（1939 名患者暴露于托莫西汀常規(guī)劑量幾周后，4 名患者出現(xiàn)反應(yīng)）出現(xiàn)這些癥狀，1056 名安慰劑組患者中沒(méi)有出現(xiàn)這些癥狀。 篩選雙相情感障礙患者 通常，應(yīng)該給予治療 ADHD 并伴有雙相情感障礙的患者特別的關(guān)注，這是因?yàn)閷?duì)于具有雙相情感障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者在治療時(shí)可能會(huì)誘發(fā)混合型發(fā)作或躁狂發(fā)作。對(duì)于以上描述的任何一種癥狀是否代表這種轉(zhuǎn)變還不得而知。然而，在開(kāi)始接受鹽酸托莫西汀膠囊治療前，應(yīng)該對(duì)伴隨有抑郁癥狀的患者進(jìn)行充分的篩查以確定患者是否具有發(fā)生雙相情感障礙的風(fēng)險(xiǎn)。篩查包括：詳細(xì)的精神病史，包括自殺，雙相情感障礙和抑郁的家族史。 攻擊行為或敵意 應(yīng)注意監(jiān)察 ADHD 患者接受治療后其攻擊行為或敵意的出現(xiàn)或惡化。在兒童和青少年 ADHD 患者中容易觀察到攻擊行為或敵意。在兒科短期對(duì)照試驗(yàn)中，21/1308 名(1.6％)接受托莫西汀治療的患者與 9/806 名(1.1％)接受安慰劑治療的患者自發(fā)報(bào)告治療后出現(xiàn)的敵意相關(guān)不良事件（總風(fēng)險(xiǎn)比例為 1.33[95％ 置信區(qū)間，0.67-2.64—沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義]）。在成人安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)中，6/1697 名(0.35％)接受托莫西汀治療的患者與 4/1560 名(0.26％)接受安慰劑治療的患者自發(fā)報(bào)告治療后出現(xiàn)的敵意相關(guān)不良事件（總風(fēng)險(xiǎn)比例為 1.38[95％ 置信區(qū)間，0.39-4.88—沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義]）。盡管這一事件的報(bào)告并不是表明本品能夠引起攻擊行為或敵意的結(jié)論性證據(jù)，但在兒童、青少年和成人患者中進(jìn)行的臨床試驗(yàn)中，與安慰劑相比，托莫西汀組出現(xiàn)該事件的頻率更高。 過(guò)敏事件 在服用鹽酸托莫西汀的患者中，偶有報(bào)告過(guò)敏反應(yīng)，包括過(guò)敏性反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹和皮疹。 對(duì)排尿的影響 在成人 ADHD 對(duì)照研究中，接受托莫西汀治療的患者中分別有 1.7％（9/540）出現(xiàn)尿潴 5.6％（30/540）出現(xiàn)排尿不暢，安慰劑組中分別為 0％（0/402）和 0.5％（2/402）。托莫西汀組中有 2 名出現(xiàn)尿潴留的成人患者退出研究，而安慰劑組沒(méi)有。出現(xiàn)尿潴留和排尿不暢認(rèn)為與托莫西汀有潛在的關(guān)聯(lián)。 陰莖持續(xù)勃起癥 服用本品的兒科和成人患者的上市后報(bào)告中，已經(jīng)報(bào)告出現(xiàn)罕有的陰莖持續(xù)勃起癥，定義為疼痛或非疼痛陰莖勃起持續(xù)超過(guò) 4 小時(shí)。在一些事件的跟進(jìn)中，勃起癥狀在停用藥物后解決。疑似的陰莖持續(xù)勃起癥需要及時(shí)治療。 對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響 在幾個(gè)開(kāi)放試驗(yàn)中將受試者體重和身高的變化與標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行比較從而總結(jié)出鹽酸托莫西汀膠囊對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的長(zhǎng)期影響。一般來(lái)說(shuō)，在經(jīng)過(guò)最初的 9－12 個(gè)月的鹽酸托莫西汀治療之后，兒科患者的體重和身高的增長(zhǎng)落后于根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)人群預(yù)計(jì)的值。當(dāng)治療達(dá) 3 年時(shí)，體重的增長(zhǎng)開(kāi)始回彈，平均增長(zhǎng) 17.9 公斤，比根據(jù)基線數(shù)據(jù)的預(yù)計(jì)值高 0.5 公斤。身高方面，在經(jīng)過(guò) 12 個(gè)月的治療之后，身高的增長(zhǎng)趨于穩(wěn)定，治療達(dá) 3 年時(shí)，患者身高平均增長(zhǎng) 19.4 厘米，比根據(jù)基線數(shù)據(jù)預(yù)計(jì)值低 0.4 厘米。（見(jiàn)下圖 1） 圖 1：患者接受鹽酸托莫西汀膠囊治療 3 年期間平均體重和身高的百分比的經(jīng)時(shí)曲線 這種生長(zhǎng)模式大致相同，與患者接受治療時(shí)的發(fā)育程度無(wú)關(guān)。尚未進(jìn)入青春期的兒童患者（女孩 ≤ 8 歲，男孩 ≤ 9 歲）接受治療三年后體重平均增長(zhǎng) 2.1 公斤，身高平均增長(zhǎng) 1.2 厘米，低于預(yù)計(jì)值；已經(jīng)處于青春期（女孩 > 8 歲至 ≤ 13 歲，男孩 > 9 歲至 ≤ 14 歲）或青春期后期（女孩 > 13 歲，男孩 > 14 歲）的兒科患者接受治療三年后體重和身高的平均增長(zhǎng)值接近或超過(guò)預(yù)計(jì)值。 對(duì)于強(qiáng)代謝和弱代謝的患者（EMs，PMs），生長(zhǎng)發(fā)育的模式相似。接受治療 2 年后，弱代謝患者的體重和身高分別比預(yù)計(jì)值少 2.4 公斤和 1.1 厘米，強(qiáng)代謝患者的體重和身高分別比預(yù)計(jì)值少 0.2 公斤和 0.4 厘米。在短期對(duì)照試驗(yàn)中（9 周以內(nèi)），接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者體重平均減少 0.4 公斤，身高平均增長(zhǎng) 0.9 厘米，而接受安慰劑的患者體重平均增長(zhǎng) 1.5 公斤，身高平均增長(zhǎng) 1.1 厘米。在一項(xiàng)固定劑量對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)于對(duì)照組，0.5 mg/kg/日劑量組，1.2 mg/kg/日劑量組和 1.8 mg/kg/日劑量組，分別各有 1.3％，7.1％，19.3％ 和 29.1％ 的患者體重至少減少 3.5％。 在鹽酸托莫西汀膠囊的治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者的生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 實(shí)驗(yàn)室檢查 不需要常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。 CYP2D6 代謝—服用鹽酸托莫西汀后，相對(duì)于 CYP2D6 強(qiáng)代謝（EM）者，弱代謝（PM）者的 AUC 會(huì)高 10 倍，最大血漿濃度會(huì)高 5 倍。大約 7％ 的高加索人為 PM。實(shí)驗(yàn)室檢查能夠鑒定 CYP2D6 PM。在 PM 的血漿水平與給予 CYP2D6 強(qiáng)抑制劑后相近。在 PM 中高的血漿水平會(huì)導(dǎo)致服用鹽酸托莫西汀后的不良反應(yīng)率較高（見(jiàn)不良反應(yīng)）。聯(lián)合使用強(qiáng) CYP2D6 抑制劑或已知的 CYP2D6 PM 患者用藥 托莫西汀主要通過(guò) CYP2D6 途徑被代謝為 4-羥托莫西汀。當(dāng)聯(lián)合使用強(qiáng) CYP2D6 抑制劑（如帕羅西汀，氟西汀和奎尼丁）或已知的 CYP2D6 PM 患者用藥時(shí)，有必要調(diào)節(jié)鹽酸托莫西汀的劑量(見(jiàn)用法用量和藥物相互作用)。 特殊人群 肝功能不全者—與正常人群相比，伴中度（Child-Pugh Class B）（2 倍增高）和重度（Child-Pugh Class C）（4 倍增高）肝功能不全的 EM 患者,托莫西汀的暴露量（AUC）增高。建議對(duì)中度或重度肝功能不全的患者調(diào)整劑量。腎功能不全者—與正常人群相比，患終末期腎臟疾病的 EM 患者，具有較高的托莫西汀暴露量（約增高 65％），但根據(jù)體重對(duì)劑量校正后，與前者沒(méi)有差異。因此，對(duì)終末期腎臟疾病的患者或嚴(yán)重程度稍低的腎功能不全的 ADHD 患者，可給予常規(guī)劑量的鹽酸托莫西汀。 性別—性別不影響托莫西汀的分布。種族—種族不影響托莫西汀的分布（除 PM 在高加索人中較普遍這一因素）。 伴有共病的患者 伴抽動(dòng)障礙和 Tourette 綜合征的 ADHD 患者—在一項(xiàng) 18 周雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中隨機(jī)入組年齡為 7-17 歲的 148 名兒科患者，這些患者 DSM-IV 診斷為 ADHD 伴抽動(dòng)障礙，其中大多數(shù)（80％）診斷為 Tourette 綜合征（Tourette 綜合征：116 名患者；慢性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)障礙：29 名患者），可變劑量范圍為 0.5-1.5 mg/kg/日（平均劑量 1.3 mg/kg/日）的托莫西汀與安慰劑相當(dāng)。非劣效分析揭示托莫西汀沒(méi)有加重這些患者的抽動(dòng)，通過(guò)耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表總分（YGTSS）確證這些患者的抽動(dòng)情況。進(jìn)入短期治療階段的 148 名患者中 103 名患者（69.6％）停止研究。托莫西汀組（76 名患者中的 38 名，50.0％）和安慰劑組（72 名患者中的 45 名，62.5％）停藥的主要原因?yàn)槿狈Ο熜В鄶?shù)患者于第 12 周停藥。CGI-S ≥ 4 的患者第一次訪視時(shí)符合“臨床未應(yīng)答”標(biāo)準(zhǔn)（CGI-S 與基線相同或增加）并進(jìn)入托莫西汀開(kāi)放階段。已有上市后的抽動(dòng)報(bào)告。伴焦慮癥狀和焦慮障礙的 ADHD 患者—在兩項(xiàng)上市后、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，已經(jīng)證實(shí) ADHD 并存焦慮障礙的患者服用本品沒(méi)有加重焦慮。 在一項(xiàng) 12 周雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中隨機(jī)入組年齡為 8-17 歲的 176 名患者，這些患者符合 ADHD 的 DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)以及具有單獨(dú)焦慮障礙、廣泛性焦慮障礙或社交恐懼癥中至少一種焦慮障礙。2 周雙盲安慰劑導(dǎo)入期后，本品起始劑量為 0.8 mg/kg/日，增加至目標(biāo)劑量 1.2 mg/kg/日（中位劑量為 1.30 mg/kg/日±0.29 mg/kg/日）。托莫西汀沒(méi)有加重這些患者的焦慮癥狀，通過(guò)兒童焦慮量表（PARS）確證這些患者的焦慮情況。在完成雙盲安慰劑導(dǎo)入期的 158 名患者中，26 名（16％）患者停止研究。 在另外一項(xiàng) 16 周、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中隨機(jī)入組年齡為 18-65 歲的 442 名患者，這些患者符合成人 ADHD 的 DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)以及社交恐懼癥（23％ 患者具有廣泛性焦慮障礙）。2 周雙盲安慰劑導(dǎo)入期后，本品起始劑量為 40 mg/日，增加至目標(biāo)劑量 100 mg/日（中位劑量為 83 mg/日±19.5 mg/日）。托莫西汀沒(méi)有加重這些患者的焦慮癥狀，通過(guò)社交焦慮量表（LSAS）確證這些患者的焦慮情況。在完成雙盲安慰劑導(dǎo)入期的 413 名患者中，149 名 （36.1％）患者停止研究。已有上市后焦慮報(bào)告。 患者須知 患者首次接受鹽酸托莫西汀進(jìn)行治療及隨后每次開(kāi)具處方時(shí)應(yīng)該在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下閱讀藥物指南。 醫(yī)生或其他醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)該把有關(guān)使用鹽酸托莫西汀治療的利益和風(fēng)險(xiǎn)告知患者以及他們的家屬和護(hù)理人員，同時(shí)應(yīng)該對(duì)藥物的適當(dāng)使用提供咨詢。患者有權(quán)討論藥物指南上的內(nèi)容并獲得任何問(wèn)題的答案。 如果在使用鹽酸托莫西汀膠囊治療過(guò)程中發(fā)生以下問(wèn)題，醫(yī)生應(yīng)該對(duì)患者給予建議并引起警惕。 自殺的風(fēng)險(xiǎn)—應(yīng)該鼓勵(lì)患者，患者家屬和護(hù)理人員警惕以下癥狀的出現(xiàn)：焦慮、激越、驚恐發(fā)作、失眠、易激惹、敵意、攻擊行為、沖動(dòng)、靜坐不能（精神運(yùn)動(dòng)性不安）、輕躁狂、躁狂、其他異常的行為改變、抑郁以及自殺觀念，特別是在鹽酸托莫西汀膠囊治療的初期以及劑量調(diào)整的階段。建議患者家屬和護(hù)理人員每天都對(duì)這些癥狀的出現(xiàn)進(jìn)行觀察，這是由于癥狀的改變可能是突然發(fā)作的。這些癥狀應(yīng)該向患者的醫(yī)生或醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行報(bào)告，特別是當(dāng)這些癥狀很嚴(yán)重，突然發(fā)作，或不屬于患者目前癥狀的一部分時(shí)。這些癥 狀可能與自殺觀念和行為有關(guān)，并表明需要對(duì)患者進(jìn)行非常密切的監(jiān)控以及藥物治療的改變。 嚴(yán)重肝損傷—患者在開(kāi)始接受鹽酸托莫西汀進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)該被告知在極少數(shù)情況下可能發(fā)生肝損傷。應(yīng)建議患者在出現(xiàn)瘙癢，尿色深，黃疸，右上腹壓痛或無(wú)法解釋的“流感樣”癥狀時(shí)立即聯(lián)系醫(yī)生。 攻擊性和敵意—患者應(yīng)被告知在注意到攻擊或敵意增加時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生。 陰莖持續(xù)勃起癥—服用本品的兒科和成人患者已經(jīng)報(bào)告出現(xiàn)罕有的陰莖持續(xù)勃起癥，定義為疼痛或非疼痛陰莖勃起持續(xù)超過(guò) 4 小時(shí)。應(yīng)該通知兒童患者的父母或監(jiān)護(hù)人以及成人患者陰莖持續(xù)勃起癥需要及時(shí)治療。眼睛刺激—鹽酸托莫西汀是一種眼睛刺激物。鹽酸托莫西汀膠囊不應(yīng)被打開(kāi)。如果膠 囊的內(nèi)容物與眼睛接觸，立即用水沖洗并咨詢相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，手或受污染的體表應(yīng)該盡快清洗。 藥物相互作用—如果患者正在服用或計(jì)劃服用任何處方或非處方藥物、膳食補(bǔ)充劑或草藥，應(yīng)向醫(yī)生咨詢。 食物—鹽酸托莫西汀可與食物同服或單獨(dú)服用。 漏服—如果患者漏服一次，應(yīng)盡快補(bǔ)服；但在 24 小時(shí)內(nèi)，用量不應(yīng)超過(guò)鹽酸托莫西汀全天（24 小時(shí)）的處方量。 對(duì)精神運(yùn)動(dòng)的影響—患者需小心駕駛汽車或操作危險(xiǎn)的機(jī)器，直到能充分肯定操作能力不受托莫西汀影響

藥理作用 托莫西/汀治療注意缺陷/多動(dòng)障礙（ADHD）的確切機(jī)制尚不`清楚。根據(jù)體外神經(jīng)遞質(zhì)攝 取和耗竭試驗(yàn)結(jié)果，推測(cè)可能與其選擇性抑制突觸前膜去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體有關(guān)。 毒理研究 遺傳毒/性： 鹽酸托莫西汀 Ames 試驗(yàn)、小鼠淋巴瘤細(xì)胞體外`試驗(yàn)、CHO 細(xì)胞染色體畸變?cè)囼?yàn)，犬鼠肝細(xì)胞程序外 DNA 合成（UDS）試驗(yàn)、小鼠微核試驗(yàn)結(jié)果均為陰性，但 CHO 細(xì)胞二倍染色體百分率輕度升高；提示有核內(nèi)復(fù)制（數(shù)目畸變）。代謝產(chǎn)物鹽酸 N-去甲基托莫西汀 Ames 試驗(yàn)、小鼠淋巴瘤試驗(yàn)和 UDS 試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。 生殖毒性： 大鼠摻食法給予鹽酸托莫西^汀，劑量達(dá) 57 mg/kg/天（按 mg/m2推算，相當(dāng)于人最高用量的 6 倍），未見(jiàn)對(duì)生育力的影響。 妊娠大鼠器官形成期經(jīng)口給予托莫西汀達(dá) 150 mg/kg 厭（以 mg/m2推算，約相當(dāng)于人最高劑量的 17 倍）未見(jiàn)對(duì)胎仔的不良影響。妊娠家兔器官形成期經(jīng)口給予托莫西汀達(dá) 100 mg/kg/天，在該劑量的 3 個(gè)試驗(yàn)中有 l 個(gè)試驗(yàn)可見(jiàn)存活胎仔減少和早期吸收增加。在出現(xiàn)輕微母體毒性的劑量下，可見(jiàn)胎仔非典型性頸動(dòng)脈起端及鎖骨下動(dòng)脈缺乏發(fā)生率輕度增加，這些發(fā)現(xiàn)是。無(wú)上述影響的劑量為 30 mg/kg/天。按 mg/m2推算，家兔 100 mg/kg 劑量相當(dāng)人最高用量的 23 倍，家兔血漿中托莫西汀水平(AUC)估測(cè)為人最高劑量下 AUC 的 3.3 倍（強(qiáng)代謝）或 0.4 倍（弱代謝）。 大鼠摻食法給予鹽酸托莫西汀 50 mg/kg/天(接 mg/m2，約相當(dāng)于人最高用量的 6 倍)，從交配前 2 周（雌性）或 10 周（雄性）至器官形成期、哺乳期連續(xù)給藥，進(jìn)行了 2 次試驗(yàn)，1 個(gè)試驗(yàn)中可見(jiàn)幼仔體重和存活率減少。在 25 mg/kg 劑量下也可見(jiàn)幼仔存活率減少，13 mg/kg 劑量組未見(jiàn)減少。 大鼠摻食法給予鹽酸托莫西汀 40 mg/kg/天（按 mg/m2推算，約相當(dāng)于人最高用量的 5 倍），從交配前 2 周（雌性）或 10 周（雄性）至器官形成期給藥，可見(jiàn)雌性胎仔體重降低和椎弓骨化不完全發(fā)生率增多，在 20 mg/kg/天劑量下未見(jiàn)上述異常。 致癌性 大鼠和小鼠連續(xù) 2 年摻食法給予鹽酸托莫西汀，劑量分別達(dá) 47 和 458 mg/kg/天，未見(jiàn)致癌性。大鼠試驗(yàn)中的最高劑量分別約為在兒童和成人中最大劑量的 8 和 5 倍(按 mg/m2 折 算)，該劑量下大鼠 AUC 估計(jì)為人最大劑量下 AUC 的 1.8 倍（強(qiáng)代謝者）或 0.2 倍（弱代謝者）。小鼠試驗(yàn)中的最高劑量分別約為兒童和成人中最大劑量的 39 和 26 倍(按 mg/m2 折算)。 幼齡動(dòng)物毒性 在幼齡大鼠中進(jìn)行了一項(xiàng)評(píng)價(jià)托莫西汀對(duì)生長(zhǎng)、神經(jīng)行為和性發(fā)育影響的試驗(yàn)。大鼠從出生后早期（10 日齡）至成年灌胃給予托莫西汀 1、10、50 mg/kg/天（按 mg/m2 折算，分別約為人最大劑量的 0.2、2、8 倍），觀察到陰道張開(kāi)（所有劑量）和包皮分離（10、50 mg/kg）輕度延遲，附睪重量和精子數(shù)量輕度減少（10、50 mg/kg），黃體輕度減少（50 mg/kg），但不影響生育力和生殖行為；在 50 mg/kg 組劑量下門(mén)齒萌出輕度延遲；在 15 日齡（雄性 10 和 50 mg/kg，雌性 50 mg/kg）和 30 日齡（雌性 50 mg/kg）時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)輕度增加，但 60 日齡時(shí)未見(jiàn)影響；學(xué)習(xí)和記憶檢測(cè)未見(jiàn)影響。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)人類的意義尚不清楚。

口服托/莫西汀后吸收良好，受食物的影響很小。它主`要通過(guò)氯化代謝清除，包括細(xì)胞色素 P450 2D6 （CYP2D6）酶途徑和隨后的葡萄糖醛酸化。托莫西汀的半衰期約為 5 小時(shí)。小部分為 CYP2D6 代謝的藥物的弱代謝（PM）人群（大約 7％ 高加索人和 2％ 的非洲籍美國(guó)人，中國(guó)人群 CYP2D6 代謝為 PM 的發(fā)生率約為 1％）。與正常代謝人群[強(qiáng)代謝（EM）相比，這群人的代謝行為減慢，表現(xiàn)為高 10 倍^的 AUC、高 5 倍的最大血漿濃度和較慢的清除率（血漿半衰期大約為 24 小時(shí)）。抑制 CYP2D6 的藥物，如氟西汀、帕羅西汀和奎尼丁會(huì)引起同樣的增高。 對(duì)參加某些臨床試驗(yàn)的 400 多名兒童和青少年進(jìn)行了托莫西汀藥代動(dòng)力學(xué)的評(píng)價(jià)。主要選用了人群代動(dòng)力學(xué)研究，也獲得了兒童、青少年和成人的單劑量和穩(wěn)態(tài)的個(gè)體藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。在以 mg/kg 標(biāo)準(zhǔn)計(jì)的劑量下，在給兒童、青少年和成人觀察到相似的半衰期、Cmax 和 AUC。經(jīng)體重校正后的清除率和分布容積也相似。 吸收和分布： 口服托莫西汀后迅速吸收，在 EM 和 PM 的絕對(duì)生物利用度分別約為 63％ 和 94％。服用后，大約在 1.2 小時(shí)達(dá)到最大血漿濃度（Cmax）。 鹽酸托莫西汀可與食物同時(shí)或分開(kāi)服用。對(duì)于成人，鹽酸托莫西汀與標(biāo)準(zhǔn)的高脂肪飲食一起服用不影響托莫西汀的口服吸收程度（AUC），但確實(shí)減少吸收速率，使 Cmax 下降 37％，Tmax 延遲 3 小時(shí)。在臨床研究中，兒童和青少年同時(shí)服用鹽酸托莫西汀和食物，會(huì)使 Cmax 降低 9％。 靜脈注射給藥后，穩(wěn)態(tài)分布容積為 0.85L/kg，提示托莫西汀主要分布在全身體液中。校正體重后，同一體重范圍內(nèi)的患者分布容積相似。 在治療濃度血漿中，98％ 的托莫西汀與蛋白結(jié)合，主要與白蛋白結(jié)合。 代謝和清除： 托米西汀主要通過(guò) CYP2D6 酶途徑代謝。與正常代謝行為人群（EM）相比，在此途徑的慢代謝人群（PM）中，會(huì)有較高的托莫西汀血漿濃度。與 EM 人群相比，在 PM 人群，托莫西汀的 AUC 大約高 10 倍、Css、Cmax 約高 5 倍。實(shí)驗(yàn)室檢查可以鑒別 CYP2D6 PM。鹽酸托莫西汀與潛在的 CYP2D6 抑制劑聯(lián)合使用，如氟西汀、帕羅西汀或奎尼丁會(huì)引起托莫西汀血漿濃度的實(shí)質(zhì)性升高，有必要調(diào)節(jié)給藥劑量（見(jiàn)藥物相互作用）。托莫西汀對(duì) CYP2D6 途徑不抑制或削弱。 無(wú)論 CYP2D6 狀態(tài)如何，形成的主要氧化代謝產(chǎn)物都是 4-羥托莫西汀，該產(chǎn)物會(huì)被葡萄糖醛酸化。作為去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑，4-羥托莫西汀與托莫西汀具有同等效能，但在血漿中濃度很低（在 EM 中為托莫西汀濃度的 1％，在 PM 中為托莫西汀濃度的 0.1％）。4-羥托莫西汀主要由 CYP2D6 催化形成，但在 PM 中，有較低比率的 4-羥托莫西汀由其他細(xì)胞色素 P450 酶代謝而成。N-去甲基托莫西汀由 CYP2C19 和其他細(xì)胞色素 P450 酶代謝而成，但是，與托莫西汀相比藥理活性非常低，在血漿中的濃度也較低（在 EM 中為托莫西汀濃度的 5％、在 PM 中為托莫西汀濃度的 45％）。 成人口服-后，在 EM 人群中托莫西汀的平均表觀血漿清除率為 0.35L/hr/kg，平均半衰期為 5.2 小時(shí)。口服托莫西汀，在 PM 人群中平均表觀血漿清除率為 0.03L/hr/kg，平均半衰期為 21.6 小時(shí)。與 EM 人群相比，在 PM 人群中托莫西汀的 AUC 約高 10 倍，Css、Cmax 約 高 5 倍。在 EM 人群中 4-羥托莫西汀的清除半衰期與 N-去甲基托莫西汀相近（6 到 8 小時(shí)），而在 PM 人群中 N-去甲基托莫西汀的半衰期較長(zhǎng)（34 到 40 小時(shí)）。 托莫西汀主要以 4-羥托莫西汀-O-葡萄糖醛酸排出體外，主要經(jīng)尿排泄（劑量的 80％ 以上），而經(jīng)糞便排出較少（不到劑量的 17％）。只有很小一部分鹽酸托莫西汀以托莫西汀原型排泄（不到劑量的 3％）。提示該藥的生物轉(zhuǎn)化較多。