胃癌的化療方案那么多，怎么確定用哪個？

無論是手術后復發的胃癌還是確診時就已經轉移的胃癌，晚期治療主要采用全身系統治療，當前主要包括化療和抗HER-2靶向治療。其中，抗HER-2靶向治療僅適用于HER-2陽性的胃癌患者，且曲妥珠單抗只是作為支持鉑類和氟尿嘧啶類化療的附加藥物。因此，這里只討論化療方案。

根據美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）和中國臨床腫瘤學會（CSCO）的胃癌指南，晚期胃癌一線治療可選用雙藥聯合（氟尿嘧啶+鉑類）或三藥聯合（氟尿嘧啶+蒽環/紫杉類+鉑類）的化療方案。

評價一種抗腫瘤治療方案的有效性，主要是參考治療方案在患者人群中的臨床試驗結果。通常會評估化療控制腫瘤的能力和給患者帶來的生存獲益。前者包括客觀緩解率（ORR）、疾病控制率（DCR）、中位緩解持續時間（mDoR）；后者包括無進展生存期（mPFS）和中位總生存期（mOS）。

這些指標有具體的定義，但未了方便理解，這里使用了通俗的釋義。

• ORR：反映腫瘤縮小的可能性

• DCR：反映腫瘤縮小或穩定的可能性

• mDoR：反映腫瘤持續縮小的時間

• mPFS：反映患者腫瘤不增大的存活時間

• mOS：反映患者存活時間

常用的化療方案療效見下表。

醫生在為患者選擇化療方案時通常會從有效性和安全性兩個方面考慮，結合患者本身的體能狀態選擇方案。

根據NCCN和CSCO的胃癌指南，首選的方案是氟尿嘧啶類+順鉑兩藥化療，僅次于這種方案的是氟尿嘧啶類+奧沙利鉑。順鉑是第一代鉑類化合物、療效強但毒副作用大，需要權衡使用；奧沙利鉑是第三代鉑類化合物，毒副作用較弱，適用于經評估不適合順鉑的患者。如果患者不適合鉑類化療，還有氟尿嘧啶類+紫杉類和氟尿嘧啶類+喜樹堿類的組合可用。

三藥化療的毒副作用通常會大于兩藥化療。這也意味著盡管三藥化療對腫瘤的控制更強，但較強的不良反應可能會削弱患者的生存獲益。因此，三藥化療適用于體力狀況好且腫瘤負荷較大的患者。其中氟尿嘧啶類+紫杉類+鉑類的方案可能會略優于氟尿嘧啶類+蒽環類+鉑類的方案。

相反，如果是患者體力狀況較差或其他不耐受多藥化療的情況，醫生會選擇氟尿嘧啶類或紫杉類單藥治療。

就目前而言，如果以上一線化療治療失敗，再使用化療的獲益會大打折扣。在國外，胃癌的二線治療通常只考慮一線沒使用過的藥物進行單藥化療或者改用PD-1/PD-L1抗體，但這不是本文介紹的重點。

雖然這些化療藥物對晚期胃癌具有一定的臨床療效（胃癌一線治療ORR為30%~50%），但伴隨療效而來的是較高毒性反應，盡管不會直接抵消化療的療效，但最終的結果是患者的生存獲益并不理想。

面對這種困境，一條路是追求有效性和安全性齊頭并進。但說實話，這種理想治療方案可遇不可求；另一條路則是接受一定程度的不良反應增加，換取更大的療效提升，使天平往患者獲益的一方傾斜。

這種方案指的就是化療與免疫檢查點抑制劑的聯合。

機制研究表明，化療可促使腫瘤細胞死亡，導致腫瘤抗原遞送至抗原遞呈細胞的增加；免疫檢查點抑制劑與化療的聯合可以通過調節腫瘤細胞/免疫微環境相互作用，產生協同效應，有利于增強或延長免疫系統的抗腫瘤應答。這為開展抗 PD-1/PDL1 抗體藥物聯合化療的臨床研究提供了理論依據。

在國際學術大會上最新公布的數據也表明，PD-1抗體（納武利尤單抗/帕博利珠單抗）聯合含鉑化療的客觀緩解率可提升到60% 以上，中位無進展生存期可達到7.2個月、中位總生存期達到13.8個月。

目前，國內外已有多項PD-1/PD-L1 抗體聯合含鉑化療治療晚期胃癌或胃食管結合部癌（含賁門癌）的臨床試驗正在開展，成為了當前許多醫生和患者追求更優一線治療的重要選擇。