應由具有肺動脈高壓治療經驗的醫生給予治療及監測 劑量 個體化劑量滴定 每位患者都應該進行劑量滴定至個人的最高耐受劑量，其劑量范圍從0.2mg每日兩次，到1.6mg，每日兩次（個體化維持劑量）。 推薦起始劑量為0．2mg，每日兩次大約間隔12小時．之后以0.2mg、每日兩次的增加劑量，通常每周增加一次。在治開始時和每次進行劑量增加時建議在晚上服用第一劑。在劑量滴定期間可能發生反映本品作用機制的一些不良反應（例如，頭痛、腹瀉、惡心和嘔吐、下頜疼痛、肌痛、肢體疼痛、關節痛和面部潮紅），通常為一過性反應或者需進行對癥治療（見[不良反應]）。然而，如果達了患者無法耐受的劑置，則應將劑量減少至前一個較低劑量。 對于未發生反應本品作用機制的不良反應但劑量遞增受限的患者，可以再次嘗試繼續增加至個人的最高耐受劑量直到最高劑量1.6mg、每日兩次， 個體化維持劑量 應維持劑定期間所達到的最高耐受劑量，如患者對于某個劑量的治療隨著時間逐漸無法耐受，則應考慮對癥治療和或將劑量降至的一個較低劑量。 中斷和停止治療 如果漏服，應盡快補服，除非距離下一次服藥時間已不足6小時。如果漏3日或以上，則以較低的劑重新服用本品并重新劑量滴定。 對于PAH者突然中斷本品治療的經驗有限。尚未觀稟到急性反跳的證據。然而，如果決定停止服用本品，應逐步停用，同時開始替代性治療。 肝功能不全患者 重度肝功能不全（child－ Pugh C級）患者不得使用本品，對于中度肝功熊不全child－ Pugh B級）忠者，本品的起始量應為0.2mg、每日一次，每隔一周增加0.2mg．每日一次直至出現無法耐受或醫療上無法處理的反映司來帕格作用機制的不良反應為止。輕度肝功能不全（child－ Pugh A級）患者無需調給藥方案。 功能不全患者 輕底或中度腎功能不全者無調整給藥方案。重度腎功能不全（估計小球過率（eGFR）＜30mL／min／1.73m2）患者無需改變起始劑量；對這些患者進行劑量滴定時應謹慎（見[注意事項]）。 給藥方法 口服使用。 應早、晚服用本品。為提高耐受性，建議隨餐服用本品，并在每次劑量增加階段開始時，在晚間服用第一次增加的劑量。 不應將藥片掰開、壓碎或咀嚼，應用水送服。 視力不佳或失明患者在劑量滴定期間服用本品時應有他人的協助。

安全性特征總結 最常被報告的不良反應是頭痛、腹瀉、惡心嘔吐、下頜疼痛、肌痛、肢體疼痛、關節痛和面部潮紅，這些反應在劑滴定期間較常發生。這些不良反應中在嚴重程度上大部分為輕度至中度。
不良反應列表
在一項納入了 1156 名具有癥狀性 PAH 患者的長期安慰劑對照 3 期研究中，對司來帕格的安全性進行了評價。接受司來帕格治療的患者平均治療期為 76.4周（中位數 70.7 周），安慰劑組為 71.2 周（中位數 63.7 周）。司來帕格的暴露的時間最長為 4.2 年。
從關鍵性臨床研究中發現的不良反應如下表所示。在各個發生頻率類別中，不良反應均以嚴重程度降序呈現。
特定不良反應說明
劑量滴定和維持治療相關的藥理作用
經常觀察到與司來帕格作用機制相關的不良反應，尤其在個體化劑量滴定階段，列表如下：
這些作用通常為一過性，或者可通過對癥治療進行處理。在接受司來帕格的患者中，有 7.5％因這些不良反應停藥。嚴重不良反應的發生率，在司來帕格組為 2.3％，安慰劑組為 0.5％。在臨床實踐中，胃腸道不良事件已觀察到止瀉藥、止吐藥和治療惡心和/或胃腸功能紊亂藥品有效。疼痛相關不良事件常以止痛劑（如對乙酰氨基酚）治療。
血紅蛋白降低
一項針對 PAH 患者的 3 期安慰劑對照研究，司來帕格組患者在常規訪視時的血紅蛋白水平相對于基線值，平均絕對變化范圍為-0.34 至-0.02 g/dL 之間，相較于安慰劑組為-0.05 至 0.25g/dL。血紅蛋白濃度相對于基線值降低至 10g/dL 以下的報告中，在司來帕格組有 8.6％，安慰劑組是 5.0％。
甲狀腺功能檢查
一項針對 PAH 患者的 3 期安慰劑對照研究，甲狀腺功能亢進癥的報告，在司來帕格組有 1.6％，安慰劑組無病例報告（見[注意事項]）。在司來帕格組大部分訪視中觀察到促甲狀腺激素中位數值降低（自基線中位數值 2.5 MU/L 最多減少 0.3 MU/L）。安慰劑組中位數值變化不明顯。三碘甲狀腺氨酸或甲狀腺素在此兩組中均無顯著變化。
心率加快
一項針對 PAH 患者的 3 期安慰劑對照研究，給藥后 2-4 小時觀察到平均心率一過性增加 3-4 bpm。心電圖檢查顯示司來帕格組 11.3％患者和安慰劑組 8.8％患者表現竇性心動過速（見[注意事項]、[藥理毒理]）。

對本品任何成份過敏者。
● 嚴重冠狀動脈心臟病或不穩定型心絞痛。
● 最近 6 個月內曾發生心肌梗塞。
● 未嚴密監控的失代償性心力衰竭。
● 嚴重心律失常。
● 最近 3 個月內曾發生腦血管事件（例如短暫性腦缺血發作、卒中）。
● 與心肌功能疾病相關的且與肺高壓無關的先天性或獲得性瓣膜缺損。
● 合用 CYP2C8 強效抑制劑（例如吉非羅齊，見[藥物相互作用]和[ 藥代動力學]）。

低血壓
本品具有血管舒張特性，可能造成血壓降低。在處方本品之前，醫生應謹慎考慮患有基礎疾病的患者（例如接受降壓治療或存在安靜狀態低血壓、低血容量、嚴重左心室出口通道阻塞或自主神經功能異常的患者）是否受到血管舒張作用的不良影響。
甲狀腺功能亢進癥
使用本品時觀察到甲狀腺功能亢進。當出現甲狀腺功能亢進的征兆或癥狀時，建議進行甲狀腺功能檢查。
肺靜脈閉塞性疾病
當血管擴張劑（主要為前列環素）用于肺靜脈閉塞性疾病患者時，曾有肺水腫的病例報告。因此，如果 PAH 患者服用本品時發生肺水腫體征，應考慮肺靜脈閉塞性疾病的可能性。如確診，應停用本品。
CYP2C8 中度抑制劑
司來帕格與 CYP2C8 中度抑制劑（例如氯吡格雷、地拉羅司、特立氟胺）合并用藥可能會增加司來帕格及其主要活性代謝產物的暴露量。如合用或中斷CYP2C8 中度抑制劑，則應考慮調整司來帕格的劑量。
老年患者（年齡≥65 歲）
目前超過 75 歲患者使用本品的臨床經驗有限，在此人群中使用本品應謹慎（見[老年用藥]）。
肝功能不全
目前并無重度肝功能不全（Child-Pugh C級）患者使用司來帕格的臨床經驗，因此本品不得用于此類患者。司來帕格及其活性代謝產物在中度肝功能不全（Child-Pugh B 級）受試者中表現出較高的暴露量（見[藥代動力學]）。對于中度肝功能不全的患者，應每日給予本品一次（見[用法用量]）。
腎功能不全
對于重度腎功能不全（eGFR < 30 mL/min/1.73 m2）的患者，應謹慎進行劑量滴定。目前并無本品用于透析患者的經驗（見[藥代動力學]），因此本品不得用于此類患者。
對駕駛能力與操作機器能力的影響
本品對駕駛能力與操作機器能力有輕微影響。在考慮患者駕駛和操作機器的能力時，應留意患者的臨床狀態和使用司來帕格的不良反應資料（如頭痛或低血壓）。

具有生育能力的女性
具有生育能力的女性在服用司來帕格期間應采取有效的避孕措施。
妊娠
目前并無妊娠女性使用司來帕格的資料。動物研究未顯示與生殖毒性相關的直接或間接的有害作用。體外生殖毒性試驗表明司來帕格與其主要代謝產物的前列環素（IP）受體效價，在動物較人類低 20 至 80 倍。因此，對生育力產生潛在影響方面，由 IP 受體介導的安全性臨界值較非 IP 相關的低（見[藥理毒理]）。
妊娠期間以及具有生育能力但未采取避孕措施的女性不建議使用本品。
哺乳
尚不清楚司來帕格或其代謝產物是否會分泌至人乳中。在大鼠中，司來帕格或其代謝產物會分泌至乳汁中（見[藥理毒理]）。目前無法排除對哺乳嬰幼兒的風險。哺乳期間不應使用本品。
生育力
目前尚無可用臨床資料。在大鼠研究中，高劑量的司來帕格會一過性干擾動情周期但不影響生育力（見[藥理毒理]）。此與人類的相關性尚未明確。

其他藥物對司來帕格的影響
司來帕格通過羧酸酯酶水解成其活性代謝產物（見[藥代動力學]）。司來帕格及其活性代謝產物主要通過 CYP2C8 進行氧化代謝，少部分是通過 CYP3A4代謝。UGT1A3 和 UGT2B7 會催化活性代謝產物的葡萄糖醛酸化。司來帕格及其活性代謝產物均為 OATP1B1 和 OATP1B3 的底物。司來帕格是 P-gp 外排泵的弱性底物。其活性代謝產物是乳腺癌耐藥蛋白（BCRP）的一種弱性底物。
司來帕格及其活性代謝產物的藥代動力學特性并不受華法林影響。
CYP2C8 抑制劑
當與 600 mg 吉非羅齊（一種強效 CYP2C8 抑制劑）每日兩次合用時，司來帕格的暴露量約為原來的 2 倍，而其活性代謝產物（主要療效因子）的暴露量約為原來的 11 倍。本品不得與強效 CYP2C8 抑制劑（例如吉非羅齊）合用（見[禁忌]）。
尚未有針對 CYP2C8 中度抑制劑（例如氯吡格雷、地拉羅司、特立氟胺）對司來帕格及其活性代謝產物暴露量影響的研究。如合用或中斷使用 CYP2C8 中度抑制劑，應考慮調整本品劑量。不能排除與 CYP2C8 中度抑制劑有潛在藥動學
相互作用（見[注意事項]）。
CYP2C8 誘導劑
在與 600 mg 利福平（一種 CYP2C8（和 UGT 酶）誘導劑）每日一次合并用藥時，不會改變司來帕格的暴露量，而其活性代謝產物的暴露量減半。與 CYP2C8誘導劑（例如利福平、卡馬西平、苯妥英）合用時可能需調整司來帕格劑量。
UGT1A3 和 UGT2B7 抑制劑
尚未有針對強效 UGT1A3 和 UGT2B7 抑制劑（丙戊酸、丙磺舒和氟康唑）對司來帕格及其活性代謝產物暴露量影響的研究。當本品與這些藥品合用時，需謹慎使用。不能排除與強效UGT1A3和UGT2B7抑制劑有潛在藥動學相互作用。
CYP3A4 抑制劑和誘導劑
當與 400/100 mg 洛匹那韋/利托那韋（CYP3A4 強效抑制劑）每日兩次合用時，司來帕格的暴露量約為原來的 2 倍，而司來帕格活性代謝產物的暴露量未發生改變。由于活性代謝產物效價較司來帕格高 37 倍，因此這種影響不具臨床相關性。由于 CYP3A4 強效抑制劑不影響其活性代謝產物的藥動學特性，說明CYP3A4 路徑在其活性代謝產物清除過程中并不重要，估計 CYP3A4 誘導劑對其活性代謝產物的藥動學特性不會有影響。
PAH 特異性治療
在一項針對 PAH 患者的 3 期安慰劑對照試驗中，司來帕格與內皮素受體拮抗劑（ERA）和 PDE-5 抑制劑合用時，其活性代謝產物暴露量減少 30％。
轉運蛋白抑制劑（洛匹那韋/利托那韋）
當與 400/100 mg 洛匹那韋/利托那韋（OATP（OATP1B1 和 OATP1B3）和 Pgp 強效抑制劑）每日兩次合用時，司來帕格的暴露量約為原來的 2 倍，而其活性代謝產物的暴露量未改變。由于大部分藥理作用由其活性代謝產物所產生，這種影響并不具臨床相關性。
司來帕格對其他藥物的影響
司來帕格與其活性代謝產物在臨床相關濃度下不會抑制細胞色素 P450 酶。
司來帕格與其活性代謝產物不會抑制轉運蛋白。
抗凝劑或血小板聚集抑制劑
司來帕格在體外是一種血小板聚集抑制劑。在一項針對 PAH 患者的 3 期安慰劑對照試驗中，包括司來帕格與抗凝劑（例如肝素、香豆素類抗凝劑）或血小板聚集抑制劑聯用時，并未檢測到司來帕格較安慰劑有增加出血的風險。在一項健康受試者的研究中，給予單劑 20 mg 華法林之后，司來帕格（0.4 mg、每日兩次）并未改變 S-華法林（CYP2C9 底物）或 R-華法林（CYP3A4 底物）的暴露量。司來帕格并未影響華法林對國際標準化比率（INR）的藥效學作用。
咪達唑侖
在司來帕格滴定至 1.6 mg、每日兩次的穩態下，并未觀察到咪達唑侖（一種敏感的腸道和肝臟 CYP3A4 底物）或其代謝產物 1-羥基咪達唑侖與臨床相關的暴露量變化。因此司來帕格與 CYP3A4 底物合用時無需調整劑量。
激素類避孕藥
與激素類避孕藥的特定藥物相互作用的研究尚未進行。由于司來帕格并未影響 CYP3A4 底物咪達唑侖和 R-華法林或 CYP2C9 底物 S-華法林的暴露量，因此預計不會降低激素類避孕藥的療效。
圖 1 和圖 2 中給出了體內藥物相互作用研究的結果。
圖 1 其他藥物對司來帕格及其活性代謝產物的影響
*來自于 GRIPHON 的 ERA 和 PDE-5 抑制劑數據
圖 2 司來帕格對其他藥物的影響

肺動脈高壓
在一項多中心、雙盲、安慰劑對照、平行組、事件驅動型研究（GRIPHON）中證實了司來帕格對肺動脈高壓疾病進展的影響。1156 名癥狀性 PAH 患者（分別有 0.8％、46％、53％、1％的患者為 WHO 功能分級 I、II、III、IV 級）隨機分配至安慰劑組（N = 582）或司來帕格組（N = 574）。每周以 0.2mg 每日兩次的增幅提升劑量，直至達到 1.6mg 每日兩次的最高耐受劑量。
主要研究終點為截至治療結束（EOT）止首次發生下列事件的時間：死亡、或因 PAH 住院、或因 PAH 惡化而需要進行肺移植或者球囊房間隔造口、或開始=接受注射用前列環素類藥物或長期吸氧治療、或其他疾病進展（6 分鐘步行距離（6MWD）較基線時減少≥ 15％且WHO功能分級惡化、或6分鐘步行距離（6MWD）較基線時減少≥ 15％且需要額外的 PAH 特異性治療）。
患者平均年齡為 48 歲，大多數患者為白種人（65％）和女性（80％）。幾乎所有患者在基線時為 WHO 功能分級 II 級和 III 級。
研究人群中，特發性或遺傳性肺動脈高壓是最常見的病因（58％），其次為結締組織病相關的肺動脈高壓（29％）、與修復分流的先天性心臟病相關的肺動脈高壓（10％）、藥物和毒素（2％）以及 HIV（1％）相關的肺動脈高壓。
在基線時，大多數入選患者（80％）均已接受穩定劑量的 ERA（15％）、PDE5 抑制劑（32％）或者兩藥合用（33％）。
司來帕格組中患者所達到的劑量為：0.2～0.4mg（23％）、0.6～1.0mg（31％）和 1.2～1.6mg（43％）。
與安慰劑組相比，司來帕格治療可使主要終點事件的發生率降低 40％（99％CI：22％～54％；雙側對數秩 P 值< 0.0001）（表 1；圖 3）。司來帕格的獲益主要在于減少因 PAH 住院以及其他疾病進展事件（表 1）。當患者逐漸增量至其最高耐受劑量時，不管達到何種劑量，所觀察到的司來帕格獲益均相似（見[用法用量]）。
尚不明確司來帕格組死亡病例較多的情況是否與藥物相關，因為死亡病例很少且在 GRIPHON 試驗中直至 18 個月后才觀察到兩組不均衡的情況。
圖 4A、B 和 C 針對至發生首次事件（主要終點組成）時間進行了分析：因PAH 住院（A），其他疾病進展（B）以及死亡（C）。全部刪失至任何主要終點事件后 7 天（因為安慰劑組許多患者在此時間點轉為開放標簽接受司來帕格治療）。
司來帕格對“至發生首次主要終點事件時間”的治療效應是一致的，無論何種 PAH 背景治療（即分別與 ERA、PDE5 抑制劑聯合，同時聯合兩種藥物或者無背景治療）（圖 5）。
注：人種組中的\"其他\"未在分析中顯示，因為該人群少于 30。EU =發生事件的司來帕格治療患者數量，NU= 隨機分配至司來帕格組的患者數量，EP = 發生事件的安慰劑治療患者數量，NP = 隨機分配至安慰劑組
的患者數量，HR = 危險比，CI =置信區間，方框的面積代表了亞組中患者的數量。
注釋：上圖體現了各個亞組的治療效應，所有分析因素均具有基線特征并且均是預先設定的。給出的 99％置信區間未考慮對比的次數，可能不會體現對所有其他因素調整后某一個特定因素的作用。不應過度闡述各組間的明顯同質性或異質性。
6 分鐘步行距離（6MWD）
將運動能力作為一個次要終點進行評價。第 26 周時在波谷（即大約給藥后12 小時）所測量的 6MWD 較基線時的中位絕對變化在司來帕格組和安慰劑組分別為 4 米和-9 米。這使得安慰劑校正的中位治療效應為 12 米（99％ CI：1，24米；雙側 P 值= 0.005）。

藥理作用
司來帕格是一種口服前列環素受體（IP 受體）激動劑，其結構有別于前列環素。司來帕格經羧酸酯酶 1 水解為活性代謝產物，活性代謝產物的效力約為司來帕格的 37 倍。司來帕格及其活性代謝產物可選擇性作用于 IP 受體，而對其他前列腺素受體（EP1-4、DP、FP 和 TP）無作用。
毒理研究
遺傳毒性
司來帕格及活性代謝產物的 Ames 試驗、CHL 細胞體外染色體畸變試驗、小鼠體內微核試驗和大鼠體內彗星試驗結果均為陰性。
生殖毒性
大鼠經口給予司來帕格達 60 mg/kg/天（活性代謝產物為人治療暴露量的 175倍），未見對生育力的明顯影響。妊娠大鼠于器官形成期（妊娠 7~17 天）經口給予司來帕格 2、6、20 mg/kg/天（以 AUC 計算，約為人最大推薦劑量時暴露量的47 倍）時，可見母體及胎仔體重輕微減輕，未見對胎仔發育的不良影響。妊娠兔于器官形成期（妊娠 6~18 天）經口給予司來帕格 3、10、30 mg/kg/天（以 AUC計算，約為人最大推薦劑量時暴露量的 50 倍）時，未見對胎仔發育的不良影響。
大鼠從妊娠第 7 天到哺乳第 20 天經口給予司來帕格 2、6 或 20 mg/kg/天，高劑量組母體妊娠期間偶發肌肉松弛，攝食量短暫下降，體重增量輕度下降，未見對幼仔生存力、體重發育或外部分化的不良影響。
致癌性
在 2 年致癌性試驗中，大鼠經口給予司來帕格達 100 mg/kg/天，小鼠經口給予司來帕格達 500 mg/kg/天（以 AUC 計算，為人體暴露量的 25 倍以上），未見致癌性的證據。

主要在健康受試者中對司來帕格及其活性代謝產物進行了藥代動力學研究。
在高達 0.8 mg 單劑量及 1.8 mg 每日兩次的多劑量給藥之后，司來帕格及其活性代謝產物的藥代動力學與劑量呈線性相關。
在健康受試者中，司來帕格及活性代謝產物在穩態時暴露量（給藥期間的曲線下面積，AUC）的受試者間變異分別為 43％和 39％。司來帕格及活性代謝產物暴露量的受試者內變異分別為 24％和 19％。
PAH 患者與健康受試者之間的司來帕格及活性代謝產物穩態暴露量較為相似。司來帕格及活性代謝產物在 PAH 患者中的藥代動力學并未受到疾病嚴重程度的影響，不會隨著時間的推移而發生變化。
在健康受試者和 PAH 患者中，口服給藥后活性代謝產物的穩態暴露量約為司來帕格的 3～4 倍。健康受試者口服給藥后與相同劑量靜脈給藥后相比，活性代謝產物暴露量約高 30％。
吸收
司來帕格的絕對生物利用度約為 49％。觀察到司來帕格及活性代謝產物的最高血漿濃度分別在給藥 1～3 小時和 3～4 小時達到。當隨餐服用時，司來帕格的吸收有所延遲，導致達峰濃度時間（Tmax）延長且血漿濃度峰值（Cmax）降低約 30％。司來帕格及活性代謝產物的暴露量（AUC）并未因食物的存在而發生顯著變化。
分布
司來帕格的穩態分布容積為 11.7 L。
司來帕格及其活性代謝產物能與血漿蛋白發生高度結合（總體上約為 99％，與白蛋白及與 α1-酸性糖蛋白的結合程度相同）。
代謝
司來帕格在肝臟和腸道中經羧酸酯酶水解為活性代謝產物（游離羧酸）。主要通過 CYP2C8 以及少部分通過 CYP3A4 催化的氧化代謝形成羥基化物和脫烷烴產物。UGT1A3 和 UGT2B7 參與了活性代謝產物的葡醛酸結合反應。除了活性代謝產物之外，人體血漿中的循環代謝產物均未超過總體藥物相關物質的 3％。
在健康受試者和 PAH 患者中，口服給藥后，活性代謝產物穩態時的暴露量約為母體化合物的 3-4 倍。
消除
司來帕格主要通過代謝消除，平均終末半衰期為 0.8～2.5 小時?；钚源x產物的半衰期為 6.2～13.5 小時。司來帕格的機體總清除率為 17.9 L/h。在健康受試者中，給藥后 5 天時藥物完全排泄，主要經糞便排泄（占給藥劑量的 93％），相比之下尿液中的排泄量僅占給藥劑量的 12％。
特殊人群
在健康受試者或 PAH 患者中未觀察到性別、種族、年齡或體重對司來帕格及其活性代謝產物的藥代動力學具有臨床相關性影響。
年齡
成年與老年受試者（年齡達 75 歲）的藥代動力學變量（Cmax 和 AUC）較為相似。PAH 患者的年齡對司來帕格及其活性代謝產物的藥代動力學并無影響。
肝功能不全
在輕度肝功能損傷（Child-Pugh A 級）或中度肝功能損傷（Child-Pugh B 級）受試者中，司來帕格的暴露量是健康受試者暴露量的 2 倍和 4 倍。輕度肝功能損傷受試者中的司來帕格活性代謝產物暴露量幾乎沒有變化，而中度肝功能損傷受試者中的暴露量增加了 1 倍。
基于肝功能損傷受試者研究數據藥代動力學建模結果，預計中度肝損傷（Child-Pugh B 級）受試者在每日一次給藥方案后的穩態活性代謝產物暴露量與健康受試者在每日兩次給藥方案的暴露量相似。這些患者在接受每日一次給藥方案時的穩態司來帕格暴露量預計約為健康受試者接受每日兩次給藥方案時暴露量的 2 倍。
腎功能不全
在重度腎功能損傷受試者（15 mL/min/1.73 m2≤估算腎小球濾過率< 30mL/min/1.73 m2）中可觀察到司來帕格及其活性代謝產物的暴露量（最大血漿濃度和血漿濃度-時間曲線下面積）增高 40％～70％。