他克莫司膠囊 0.5mg*50粒

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服藥方法：
每日服藥兩次（早晨和晚上），最好用水送服，建議空腹，或者至少在餐前1小時或餐后2-3小時服用。如必要可將膠囊內(nèi)容物懸浮于水，經(jīng)鼻飼管給藥。若患者臨床狀況不能口服，首劑須靜脈給藥。
服藥劑量：
推薦的劑量僅供參考，治療過程中應根據(jù)患者個體需求進行本品的劑量調(diào)整。
如患者情況允許口服，應盡早開始口服本品。在一些肝移植患者，本品可以通過鼻飼來口服給藥。
本品通常與其他免疫抑制藥物一起使用，亦出現(xiàn)有單獨使用本品的個例報道。本品不能與環(huán)孢素并用。
如出現(xiàn)排斥反應或不良事件發(fā)生，需考慮更改免疫抑制治療方案。
在維持治療階段，建議持續(xù)使用本品來維持移植物的存活。如患者病情惡化（如出現(xiàn)急性排斥反應的征兆），應考慮改變免疫抑制劑用藥方案。多種方案均可用于控制排斥反應，如增加類固醇激素用量、加用短期的單克隆或多克隆抗體、增加本品的用量。
如出現(xiàn)中毒征兆（如明顯的不良事件），應減少本品的用量。并應告訴患者，在未經(jīng)主管醫(yī)師同意的情況下，不應擅自減量。
在移植術后患者的情況改善期內(nèi)，本品的藥代動力學可能會發(fā)生改變，需要調(diào)整本品的劑量。
全血濃度的監(jiān)測：
血藥濃度監(jiān)測頻率需根據(jù)臨床的需要，一般而言，因其半衰期長，無需每日測定血藥濃度。一般推薦在術后早期、劑量調(diào)整后、從其它免疫抑制劑轉(zhuǎn)換為本品、合并用可能發(fā)生藥物相互作用的藥物后進行血藥濃度的測定。
臨床研究表明，若全血濃度維持在20ng/ml以下，大部分患者耐受良好。若血藥濃度低于限量且患者臨床狀況良好，則無須調(diào)整劑量。
成人術后接受口服本品治療的推薦起始劑量：
對肝移植患者，口服初始劑量應為按體重每日0.1-0.2mg/kg，分兩次口服，術后6小時開始用藥。
對腎移植患者，口服初始劑量應為按體重每日0.15-0.3mg/kg，分兩次口服，術后24小時內(nèi)開始用藥。
對傳統(tǒng)免疫治療無效的排斥反應：
對發(fā)生了排斥反應，且傳統(tǒng)免疫抑制劑治療無效的患者，應開始給予本品治療，推薦的起始劑量同首次免疫抑制劑量水平。
患者由環(huán)孢素轉(zhuǎn)換成本品，本品的首次給藥間隔時間不超過24小時。如果環(huán)孢素的血藥濃度過高，應進一步延緩給藥時間。
肝功能不全的患者：
對術前及術后肝損的患者必須減量，如早期移植物失功。
腎功能不全的患者：
根據(jù)藥代動力學原則無須調(diào)整劑量。然而建議應仔細監(jiān)測腎功能，包括血清肌酐值，計算肌酐清除率及監(jiān)測排尿量。血液透析不能減少本品的血中濃度。

?由于患者疾病非常嚴重，且經(jīng)常是多藥合用，與免疫抑制劑相關的不良反應通常難以確定。
有證據(jù)表明下述的多種不良反應均為可逆性，減量可使其減輕或消失。與靜脈給藥相比，口服給藥的不良反應發(fā)生率較低。
多數(shù)患者似乎在術后最初幾周出現(xiàn)較多的不良反應，可能與高劑量靜脈用藥有關。
下述不良反應按系統(tǒng)分類，在同一系統(tǒng)內(nèi)按出現(xiàn)頻率排序。
感染
就象用其它免疫抑制劑一樣，患者用本品后增加了對病毒、細菌、真菌和/或原蟲感染的易感性。已有的感染性疾病可能還會加重。既有全身感染，也有局部感染，如膿腫，肺炎。如果本品與其它免疫抑制劑一起使用，會增加過度免疫抑制的風險。
對患者用本品和環(huán)孢素作基礎免疫抑制治療進行比較，發(fā)現(xiàn)接受本品治療的患者CMV感染發(fā)病率降低。
腎臟
頻發(fā)：腎功能異常（血肌酐升高、尿素氮升高、尿量減少）。
罕見：腎衰。
個例報道有：溶血性尿毒綜合癥（HUS）、腎小管壞死。
在整個治療期間都會出現(xiàn)腎臟不良反應，因此對腎移植患者，應注意與排斥反應的癥狀區(qū)分。
血糖代謝
據(jù)報道本品治療的患者出現(xiàn)高血糖和糖尿病。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)
頻發(fā)：震顫、頭痛、感覺異常和失眠，大多數(shù)為中等程度，不影響日常活動。
其它癥狀包括：不安、焦慮和情緒不穩(wěn)、混亂、抑郁和陶醉感、多夢及思維異常、嗜睡、眩暈和反應降低、偏頭痛、驚厥、肌陣攣和神經(jīng)病。上述癥狀可單獨出現(xiàn)或同時出現(xiàn)。
個例報道有：腦梗、昏迷、腦病、幻覺、狂躁反應、腦膜炎、麻痹、精神病和言語障礙。上述癥狀可單獨出現(xiàn)或同時出現(xiàn)。
上述癥狀與本品治療的因果關系不清楚。有資料顯示移植患者，尤其伴肝功能損害，比接受免疫抑制藥物前出現(xiàn)重度神經(jīng)癥狀的危險性高。并有潛在的神經(jīng)毒藥物和感染都可導致這些癥狀。
心血管系統(tǒng)
患者常出現(xiàn)高血壓。
有報道出現(xiàn)肥厚性心肌病，大多數(shù)患者在血藥濃度超過25ng/ml時出現(xiàn)。劑量減少或停藥后可以恢復。大多數(shù)患者為5歲以下的兒童。增加這種危險性的因素有：已經(jīng)存在的心臟疾病、高血壓、體液過多、使用激素、肝臟和/或腎臟失功。建議用心動描記圖檢測心血管功能，如果出現(xiàn)異常，應考慮減少劑量或停用本品。
有報道出現(xiàn)ECG改變、心動過速、外周浮腫、血管擴張包括休克。
個例報道有：心臟擴大癥、血栓（見多種臟器）、心博停止、心衰、心肌梗死、水腫（見多種臟器）、多種心律失常、昏厥和血管炎（見多種臟器）。
血液及淋巴系統(tǒng)
血液學變化包括貧血、凝血性疾病和血小板減少、白細胞增生或白細胞減少、和全血細胞減少癥。
個例報道有：再生障礙性貧血、脾增大、血栓和血栓性靜脈炎和血栓性血小板減少紫癜癥。
也有淋巴細胞增生性疾病（淋巴瘤和淋巴結病）。
電解質(zhì)及其它代謝性疾病
有高血糖和偶發(fā)性糖尿病。
也報道有高血鉀或低血鉀，血鎂、血鈣、磷酸、血鈉濃度下降；高尿酸血和酸中毒。
個例報道有：堿中毒和酮癥。
胃腸道系統(tǒng)/肝
報道有偶發(fā)性腹瀉、惡心。
其它胃腸道癥狀有：便秘、脫水、消化不良、胃腸道出血、嘔吐、體重和食欲改變，以及肝功能檢查異常和黃疸。
個例報道有：結腸炎、胰腺炎、肝腫大、肝損、腹膜炎和胃潰瘍。
呼吸系統(tǒng)
呼吸性疾病包括哮喘、呼吸困難和胸膜滲出。
個例報道有：嗜酸細胞性肺炎、呼吸性堿中毒。
感覺系統(tǒng)
視覺異常包括弱視、白內(nèi)障、畏光，聽覺疾病包括耳鳴和耳聾。
個例報道有：皮質(zhì)盲、青光眼、復視和眼震。
皮膚
皮膚性疾病包括：脫發(fā)、多毛、搔癢、出汗和皮疹。
個例報道有：表皮壞死溶解、Stevne-Johnson綜合癥和皮膚惡性腫瘤。
肌肉骨骼
關節(jié)痛、肌痛、腿痛性痙攣、肌肉張力過高和痙攣。
其它
虛弱、不適、發(fā)熱、男性乳房增生以及局部疼痛。
免疫抑制治療能誘發(fā)惡性腫瘤，曾報道有幾例患者服用本品后發(fā)生惡性腫瘤（如淋巴系統(tǒng)和皮膚）。
個例報道有過敏反應。

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本品治療應在醫(yī)學人員及嚴密的實驗設備監(jiān)測下進行。本品僅是處方藥，免疫治療方案的任何調(diào)整均應由有免疫治療經(jīng)驗及對器官移植患者有管理經(jīng)驗的醫(yī)師進行。主管維持治療的醫(yī)師應有足夠的藥物信息。
劑量和血藥濃度的調(diào)節(jié)必須是在負責管理病人的移植中心。
應嚴密監(jiān)測和管理患者，尤其是在移植術后的最初幾個月內(nèi)。
對下列參數(shù)應作常規(guī)檢測：血壓、心電圖、視力、血糖濃度、血鉀及其他電解質(zhì)濃度、血肌酐、尿素氮、血液學參數(shù)、凝血值及肝功能。若上述參數(shù)發(fā)生了由臨床意義的變化，應重新審核本品的用量。
應經(jīng)常進行腎功能檢測。在移植術后的頭幾天內(nèi)，應特別監(jiān)測尿量。如有必要，須調(diào)整劑量。
曾報道過幾例與本品治療相關的神經(jīng)性及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。因此，對有上述不良事件的患者應嚴密監(jiān)控。如出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀，須立即重新考慮劑量。曾有報道幾例患者發(fā)生嚴重震顫和運動性（表達性）失語癥，這些可能是嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的征兆。
如同其它免疫抑制劑一樣，也有報告使用本品的患者出現(xiàn)EB病毒相關性的淋巴增生癥。對于新采用本品治療的患者，EB病毒相關性淋巴增生癥可能是由于以前治療的過度免疫抑制引起。對于使用本品進行搶救治療的患者，不應合并使用抗淋巴細胞治療。2歲以下，EB病毒抗體陰性的兒童患者發(fā)生淋巴增生癥的危險性高。因此，對于該年齡組患者，之前應進行EB病毒血清學檢查，在用本品時，應仔細監(jiān)測。
本品不能與環(huán)孢素合用。
本品與視覺及神經(jīng)系統(tǒng)紊亂有關。因此服用本品并已出現(xiàn)上述不良作用的患者，不應駕車或操作危險機械。此種影響可能會因喝酒而加重。

?體內(nèi)觀察：
藥物相互作用的臨床資料有限。然而本品在臨床試驗中與大量的藥物聯(lián)合應用。
據(jù)報道并用的甲強龍可以降低或升高本品的血漿濃度。
有報道達那唑和克霉唑增加本品血藥濃度。
在大鼠本品降低戊巴比妥和安替比林的清除率和增加半衰期。
與環(huán)孢素A合用：
當與環(huán)孢素A同時給藥時，本品增加環(huán)孢素A的半衰期。另外，出現(xiàn)協(xié)同/累加的腎毒性。因為這些原因，不推薦本品和環(huán)孢素聯(lián)合應用，且患者由原來環(huán)孢素轉(zhuǎn)換為本品時應特別注意。
體外資料：
像環(huán)孢素A一樣，本品主要由肝細胞色素P450系統(tǒng)代謝。尤其，本品對細胞色P450 3A4抑制作用廣而強。
其它藥物對細胞色素P450 3A4代謝的他克莫司影響。
體外試驗表明，下列藥物可能是本品代謝的潛在抑制劑：溴麥角環(huán)肽、可的松、麥角胺、紅霉素、孕二烯酮、炔雌醇、醋竹桃霉素、交沙霉素、氟康唑、酮康唑、咪康唑、咪達唑侖、尼伐地平、奧美拉唑、他莫昔芬和異搏定。
在體外模型中，沒有觀察到下列藥物對本品代謝有抑制作用：阿司匹林、開博通、西咪替丁、環(huán)丙沙星、二氯芬酸、doxicycline、呋噻咪、格列苯脲、米帕明、利多卡因、撲熱息痛、孕酮、雷尼替丁、磺胺甲基異惡唑、甲氧芐啶、萬古霉素。
發(fā)現(xiàn)下列藥物有矛盾的結果，抑制或不影響本品的代謝：兩性霉素B、環(huán)孢素A、地爾硫 、地塞米松和強的松龍。
從理論上說，并用下列藥物能誘導細胞色素P-450 3A系統(tǒng)更新從而降低本品的血液濃度：這些藥物包括巴比妥類（如苯巴比妥），苯妥因、利福平、卡馬西平、安乃近、異煙肼等。
本品對經(jīng)細胞色素P450 3A4代謝其它藥物的影響。
在人體肝細胞中發(fā)現(xiàn)，本品可能是誘導細胞色素P450 3A4的誘導劑，但比利福平作用弱。
相反地，本品抑制可的松和睪丸酮的代謝。由于本品可能干擾類固醇性激素的代謝，所以口服避孕藥的效果可能被降低。
與血漿蛋白結合的相互作用
本品與血漿蛋白廣泛結合。因此，應考慮可能與血漿蛋白結合率高的藥物發(fā)生相互作用（如口服抗凝劑，口服抗糖尿病藥等）。
影響特殊器官或身體機能的相互作用
在使用本品時，疫苗的效能會減弱，應避免使用減毒活疫苗。
與已知有腎毒性藥物聯(lián)合應用時應注意，如氨基糖苷、二性霉素B，旋轉(zhuǎn)酶抑制劑、萬古霉素、復方新諾明和非甾體類抗炎藥。
當本品與具有潛在神經(jīng)毒性的化合物合用時，如阿昔洛韋或更昔洛韋，可能會增強這些藥物的神經(jīng)毒性。
應用本品可能導致高鉀血癥，或加重原有的高鉀血癥，應避免攝入大量的鉀或服用留鉀利尿劑（如氨氯吡咪、氨苯喋啶及安體舒通）。
本品與含有中等脂肪飲食一起服用會顯著降低其生物利用度和口服吸收率。因此，為達到最大口服吸收率，須空腹服用或至少在餐前1小時或餐后2-3小時服用。

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藥物過量方面的經(jīng)驗有限。
早期臨床經(jīng)驗表明，藥物過量的癥狀（初始劑量是目前推薦劑量的2-3倍）可能包括腎、神經(jīng)及心臟方面疾病、糖耐量異常、高血壓及電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）。過度免疫抑制會增加嚴重感染的風險。
肝功能對術前及術后藥代動力學參數(shù)均有明顯影響，對肝移植失敗及用過其他免疫抑制劑轉(zhuǎn)而再用本品的患者，必須密切監(jiān)測，以避免發(fā)生藥物過量。
本品尚無特定的解毒劑。若發(fā)生藥物過量，應采用一般支持療法及對癥治療。
由于其水溶性差且與血漿蛋白及紅細胞廣泛結合，本品不能由血液透析而清除。對于個別血漿濃度極高的患者，有報道滲透及透析能顯著降低本品的血濃度，對于口服過量者，洗胃及使用吸附劑（如活性碳）可能會有所幫助。

?藥理作用
藥物治療學分類：免疫抑制性大環(huán)內(nèi)酯類。
在分子水平，本品的作用似乎是由細胞質(zhì)內(nèi)與之結合的蛋白FKBP12介導的。FKBP12使得本品進入細胞內(nèi)，并形成復合物，該復合物競爭性地與鈣調(diào)素特異性地結合并抑制鈣調(diào)素，后者介導T細胞內(nèi)-鈣依賴性抑制性信號傳遞系統(tǒng)，從而阻止一系列淋巴因子基因轉(zhuǎn)錄。
藥效作用
體內(nèi)外試驗證明，本品是一強效的免疫抑制劑。本品抑制細胞毒淋巴細胞的形成，移植排斥反應主要是由后者引起。該藥抑制細胞活化及TH細胞依賴性的B細胞增殖，以及淋巴因子的生成如白細胞介素2，白細胞介素3及β-干擾素，以及白細胞介素-2受體的表達。
體內(nèi)研究表明，本品對肝和腎移植均有效。
毒理研究
1、 急性毒性實驗
大鼠口服的LD50為134mg/kg（雄性）和194mg/kg（雌性），最小致死劑量雌雄均為100mg/kg。靜脈給藥的LD50分別為57mg/kg（雄性）和23.6mg/kg（雌性），最小致死劑量為32mg/kg（雄性）和18mg/kg（雌性）。狒狒，單劑量口服250mg/kg，僅導致輕微的急性中毒表現(xiàn)。靜脈給藥50mg/kg后，即可觀察到急性休克癥狀。
2、長期毒性實驗
大鼠和狒狒的慢性毒性實驗表明，本品口服劑量分別為1.5和10.0mg/kg/day，靜脈劑量分別為0.32和1.0mg/kg/day，觀察到輕微的、可逆轉(zhuǎn)的腎毒性。而且，觀察到胰腺的內(nèi)分泌部分有損傷。這種改變同樣是可逆的。
大鼠和狒狒的最小口服毒性劑量分別為1.5和10.0mg/kg/day，靜脈毒性劑量分別為0.1和0.5mg/kg/day。在大鼠身上，劑量高于0.5mg//kg/day觀察到對眼和外周神經(jīng)的輕微的毒性，而當劑量高于3.2mg/kg/day將影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。
在兔中觀察到對靜脈給藥的本品特別敏感。當劑量高于2×0.05mg/kg/day時，即觀察到心臟中毒效應。
3、致突變性
相關體內(nèi)及體外試驗表明，本品沒有任何潛在的致突變性。
4、致癌性
在為期一年的慢性毒性實驗（小鼠和狒狒中），以及長期致癌性實驗中(大鼠18個月，小鼠24個月)。本品未顯示出任何直接致癌危險。但從其他免疫抑制劑的經(jīng)驗來看，極少數(shù)病人有發(fā)生淋巴瘤及皮膚癌的可能。
5、生殖毒性
在小鼠試驗中，受孕、胚胎及幼仔的發(fā)育、出生及圍產(chǎn)期前后的發(fā)育只有在給予明顯的中毒劑量（3.2mg/kg/日）后才有所損害。唯一的例外是，在給予日劑量0.1mg/kg的本品時，幼仔出生時的體重出現(xiàn)可逆性地下降。進一步在家兔中進行的試驗也觀察到了對胚胎及幼仔的毒性反應。但是也僅限于日劑量1.0mg/kg，而母體也出現(xiàn)了明顯的毒副反應。據(jù)此本品不應給予孕婦。

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據(jù)文獻資料：吸收
對小鼠的研究表明，他克莫司主要吸收部位在胃腸道上部。
口服后本品在胃腸道的吸收不完全，且差異較大。口服后有些患者吸收迅速，在0.5小時內(nèi)達峰。在某些患者，藥物似乎是在一較長時間內(nèi)連續(xù)吸收，或多或少地呈現(xiàn)出平臺吸收效應。因為低水溶性和胃動力的改變，而使本品在胃中溶出不好，可能部分解釋觀察到的現(xiàn)象。
腎移植患者單次口服0.10，0.15和0.20mg/kg的本品，血中峰值濃度分別為19.2，24.2，47.9ng/ml，達峰時間從0.7小時到6小時。
他克莫司膠囊的平均生物利用度在肝移植患者中約為21.8％，腎移植患者約為20.1％，健康自愿者為14.4-17.4％。
當進食中等程度的脂肪餐后再給藥，本品的口服生物利用度下降。AUC下降（全血為27％，血漿為35％）和Cmax下降（全血為50％，血漿為57％），Tmax增加（全血和血漿均為173％）。當與食物一起服用時，本品的吸收率及程度均有所下降。
膽汁對本品的吸收無影響，因此對肝移植患者實行口服給藥或早期即從靜脈給藥轉(zhuǎn)為口服給藥是可行的。
分布和消除
本品廣泛分布于體內(nèi)，和紅細胞及血漿蛋白高度結合。
本品靜脈輸注結束時即達到血漿峰濃度。輸注結束后濃度迅速下降，說明該藥迅速分布血漿外室。當分布達到平衡后，本品濃度緩慢下降。
移植患者靜脈輸注本品后的藥代動力學可描述為二室模型。腎移植患者單次口服本品后AUC和Cmax隨口服劑量的增加而成比例增加。肝移植患者平均谷值濃度在移植后6個月維持相對穩(wěn)定。
根據(jù)移植患者的血漿學數(shù)據(jù)，本品表觀分布容積平均為1342L，提示該藥在體內(nèi)分布廣泛。肝移植患者，根據(jù)全血濃度，平均表觀分布容積為64.4L（標化為體重時0.85L/kg體重），根據(jù)血漿濃度，平均表觀分布容積為1094.5L（標化為體重時為16.1L/kg體重）。
曲線下面積與穩(wěn)態(tài)血藥濃度的變化范圍具有強相關性。因此監(jiān)測血藥濃度波動范圍能很好地估計全身藥物接觸情況。
在鼠、狗、猴和人體內(nèi)該藥與血漿蛋白高度結合（＞98.8％）。全血/血漿比大約為20：1（健康自愿者）。本品與紅細胞緊密結合。該作用和溫度相關，低溫導致低的血漿濃度。
肝移植患者口服（0.15mg/kg，bid）后，多數(shù)病人在三天內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。
本品半衰期長，差異大，消除率低。
健康自愿者平均總體消除量大約為2.43L/h(1.88-3.0L/h),肝移植患者總體消除量為4.1/h（1.8-7.7L/h）(全血濃度)和150.1L/h(67.5-265L/h)血漿濃度。
本品的血漿半衰期從3.5h-40.5h，有的高達50h。
肝移植患者全血半衰期平均為11.7h（平均6.1-20.9h），血漿半衰期為6.7h（2.7-13.3h）。
腎清除率小于1ml/min，本品主要經(jīng)膽道清除。
代謝和生物轉(zhuǎn)換
本品經(jīng)肝臟代謝，口服或靜脈給藥后少于1％的本品原型出現(xiàn)在尿中。這表明該藥在消除之前幾乎完全被代謝。
本品和細胞色素P450 3A系統(tǒng)親和力高。該藥是P450 1A和3A的強效抑制劑。動物和人體肝細胞體外實驗顯示至少能觀察到9種代謝產(chǎn)物，它們是否具有藥理學活性還不得而知。
有證據(jù)表明本品也經(jīng)腸道代謝。
本品肝代謝的一級反應可能包括單-去甲基、雙去甲基、羥化，以及單去甲基和羥化。
臨床前及臨床資料表明，該藥能透過胎盤。
臨床前家兔身上的試驗表明，本品分泌進乳汁。
病人的藥動學特性
血漿/全血濃度和治療效果之間的關系
如前所述，通過監(jiān)控全血中本品水平來調(diào)整個體用藥劑量，以實現(xiàn)最佳治療效果。
有幾種方法可測量全血中本品濃度，這包括全自動微粒酵素免疫定量分析法（MEIA），詳細資料備索。
因年齡、多形態(tài)現(xiàn)象、代謝作用及合并其他病理情況（腎衰、肝功能不全）所致之變異性
有限的經(jīng)驗表明，老年患者的藥動學性質(zhì)不變。兒童患者需要的劑量較高，為成人劑量的1.5-2倍，可能是因為他們有較高的代謝轉(zhuǎn)換率。
肝功能不全的患者
肝功能不全的患者較肝功能正常的患者有較高的血藥濃度（相對較長的半衰期和較低的清除率）。
因本藥物廣泛被肝臟代謝，肝功能不全患者需仔細監(jiān)測全血濃度，并需調(diào)整使用劑量。
腎衰的患者
本藥幾乎完全代謝，脂溶性高且分子量為822，可預計無法用透析排除。此外給予單一劑量靜注后，進入尿里的藥物小于1％，因此從藥代動力學觀點來看，腎衰病人或腎透析的患者并不需要調(diào)整劑量。但如果是本藥引起的腎功能異常，則需調(diào)整劑量。

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