華亦坦（安立生坦片） 5mg*30片

必須由在肺動脈高壓治療方面有經驗的醫(yī)生決定是否開始本藥治療,并對治療過程進行監(jiān)測。成人劑量起始劑量為空腹或進餐后口服5mg每日一次;如果耐受則可考慮調整為10mg每日一次。 藥片可在空腹或進餐后服用。不能對藥片進行掰半、壓碎、或咀嚼。沒有在肺動脈高壓患者中進行過高于10mg每日一次劑量的研究。在開始使用安立生坦治療前和治療的過程中要進行肝功能的監(jiān)測(見[注意事項]部分)。 育齡期女性 女性只有在妊娠測試陰性、以及使用合適的避孕方法進行避孕的情況下才能接受治療。接受安立生坦治療的育齡期女性應該每月進行妊娠測試(見[禁忌]和[注意事項]部分)。 已存在的肝損害 目前尚無關于已存在的肝損害對安立生坦藥代動力學影響的研究。因為體內和體外證據都表明,安立生坦的清除很大程度上依賴肝臟代謝和膽汁排泄，因此肝臟損害預計會對安立生坦的藥代動力學產生明顯的影響。不建議中度或重度肝功能損害患者使用安立生坦。目前沒有關于安立生坦在已有輕度肝功能損害的患者中應用的資料;然而，在此類患者中安立生坦的暴露量可能會升高。 肝轉氨酶升高 其它內皮素受體拮抗劑( ERAs)與轉氨酶(AST, ALT)升高、肝毒性和肝衰竭病例相關。對于開始服用安立生坦后發(fā)生肝損傷的患者,應全面調查其肝損傷的誘因。如轉氨酶升高>5x ULN或轉氨酶升高還伴隨膽紅素>2x ULN,或伴有肝功能不全的癥狀或體征,并且可排除其他原因，則停用安立生坦。 與環(huán)孢素A合用 與環(huán)孢索A合用時,安立生坦的劑量應控制在5 mg每日一次以內(見[藥物相互作用]、[藥代動力學]部分)。

關鍵臨床研究的經驗 在480多名PAH患者中進行的臨床試驗評價了安立生坦的安全性。從臨宋試驗數(shù)據獲得的藥物不良反應(ADRs)按系統(tǒng)器官分類和發(fā)生頻率總結如下。發(fā)生頻率已經過安慰劑校正,定義為常見(≥1/100，<1/10)和不常見(≥1/1000,<1/100)。不良反應的發(fā)生頻率是基于臨床試驗經驗分類的,并非一定能反映正常臨床實踐中的不良事件發(fā)生頻率。 血液和淋巴系統(tǒng)異常 常見:貧血(血紅蛋白和/或紅細胞壓積下降) 免疫系統(tǒng)異常 不常見:過敏(如血管性水腫、皮疹) 神經系統(tǒng)異常 常見:頭痛 心臟異常 常見:心悸血管 功能異常 常見:潮紅 呼吸系統(tǒng)、胸和縱膈異常 常見:鼻充血、鼻竇炎、鼻咽炎 在使用安立生坦治療期間,鼻充血的發(fā)生率呈劑量相關性。 胃腸系統(tǒng)異常 常見:腹痛、便秘 全身性疾病和給藥部位各種反應 常見:液體潴留、外周性水腫 長期臨床研究的經驗 在500多名PAH患者中評價了安立生坦的長期安全性(>3個月)。根據非安慰劑對照臨床試驗數(shù)據確定的藥物不良反應如下。反應頻率定義為非常常見(≥1/10)和常見(≥1/100,<1/10)。 血液和淋巴系統(tǒng)異常 非常常見:貧血(血紅蛋白和/或紅細胞壓積下降) 免疫系統(tǒng)異常 常見:過敏(包括藥物過敏) 神經系統(tǒng)異常 非常常見:眩暈、頭痛; 心臟異常 非常常見:心悸 血管功能異常 非常常見:潮紅(包括潮熱) 呼吸系統(tǒng)、胸和縱膈異常 非常常見:鼻充血、鼻竇炎、鼻咽炎、呼吸困難(活動時呼吸困難) 胃腸系統(tǒng)異常 非常常見:腹痛(包括上腹痛和下腹痛)、惡心常見:嘔吐、便秘 皮膚及皮下組織類異常 常見:皮疹(紅斑性發(fā)疹、周身皮疹、斑狀皮疹、丘疹樣皮疹、皮疹瘙癢) 全身性疾病和給藥部位各種反應 非常常見:疲勞、液體潴留(包括體液超負荷)、外周性水腫常見:虛弱 眼器官異常 常見:視覺損害(包括視物模糊) 上市后經驗 除了在臨床研究中確定的不良反應外，在批準后的使用階段確定了下列不良反應。由于這些事件是自發(fā)報告的,來自于規(guī)模大小不詳?shù)娜巳?因此無法估計其發(fā)生頻率。 血液及淋巴系統(tǒng)異常 未知:需要輸血的貧血 心臟異常 未知:心力衰竭(與液體潴留有關) 肝膽異常 常見:肝轉移酶升高 未知:肝損傷，自身免疫性肝炎 在使用安立生坦治療過程中;有報道發(fā)生自身免疫性肝炎(包括自身免疫性肝炎加重)和原因不明的肝損傷。 血管異常 未知:低血壓

妊娠分類X
在妊娠婦女中應用安立生坦可能會導致胎兒損害。安立生坦口服劑量分別在大鼠≥15mg/kg/day 以及在兔子≥7 mg/kg/day 時有致畸作用；目前沒有關于更低劑量的研究。在兩個種屬動物中都可以觀察到下顎、硬腭和軟腭、以及心臟和大血管的畸形，以及胸腺和甲狀腺的形成障礙。致畸性是內皮素受體拮抗劑的一類作用。目前沒有關于在妊娠婦女中應用安立 生坦的數(shù)據。 安立生坦禁用于確實或可能已經懷孕的婦女。如果在妊娠期間應用該藥，或在應用該藥的過程中懷孕，患者應該被告知可能會對胎兒產生的危害。 對于有生育能力的女性，在開始治療前必須排除妊娠，并且在治療過程中以及治療后1 個月內都應該使用合適的避孕方法進行避孕，并建議用藥期間，每個月復查妊娠試驗，直至停止治療后 4 周。 特發(fā)性肺纖維化（IPF） 特發(fā)性肺纖維化（IPF）伴或不伴繼發(fā)性肺動脈高壓患者禁用安立生坦。 重度肝功能損害 對安立生坦、大豆或安立生坦片中任何一種輔料過敏者禁用。

本品應由有治療肺動脈高壓豐富經驗的醫(yī)生決定是否開始本藥治療，并對治療過程進行嚴格監(jiān)測。處方本品之前應當閱讀本品的醫(yī)學信息手冊，并告知患者服用本品的注意事項。 開始本品治療之前，患者應當先閱讀本品的醫(yī)學信息手冊（給患者部分）。 尚未在足夠數(shù)量的患者中進行研究以權衡本品治療WHO I 級肺動脈高壓的獲益和風險。 尚未在WHO IV 級肺動脈高壓患者中確定本品作為單藥治療的療效。 育齡婦女：在開始治療前必須排除妊娠。首次使用本品治療前以及治療期間每月進行妊 娠檢測。在發(fā)藥前確認是否完成了妊娠檢測。在治療過程中以及治療后 1 個月內都應該使用合適的避孕方法進行避孕。如在服用本品期間或停藥后 30 天內懷孕，與處方醫(yī)師聯(lián)系。 潛在的肝臟損害 應用內皮素受體拮抗劑（ERAs）可見肝酶升高。 在開始安立生坦治療前應評估肝功能，如果轉氨酶（谷丙轉氨酶，ALT 或谷草轉氨酶，AST）大于正常值上限的 3 倍，則不推薦使用安立生坦。 對于患有臨床意義的右心衰竭、既往患有肝臟疾病、既往轉氨酶升高或合并用藥可引起轉氨酶升高的患者，安立生坦治療中可能出現(xiàn)轉氨酶升高風險，根據臨床指征監(jiān)測轉氨酶。 建議監(jiān)測患者的肝損傷體征，必要時每月監(jiān)測 ALT 和 AST。如果患者發(fā)生持續(xù)、原因不明且有臨床意義的 ALT 和/或 AST 升高，或者 ALT 和/或 AST 的升高伴有肝損傷體征或癥狀（例如，黃疸），應停止安立生坦治療。 如果患者無肝損傷或黃疸癥狀，在肝酶異常消退之后，可考慮重新使用安立生坦。 已知肺動脈高壓(PAH)患者會發(fā)生肝損傷和自身免疫性肝炎，特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH） 患者經常產生自身抗體。已報告多例使用安立生坦時發(fā)生了自身免疫性肝炎（包括可能的基礎自身免疫性肝炎加重）和肝損傷，尚不清楚安立生坦在這些事件中的作用。 因此，當單獨使用安立生坦或與其他已知與肝損傷有關的藥品合用時，應臨床上觀察肝損傷的癥狀并慎重使用，因為尚不清楚安立生坦與這些藥物是否有疊加效應。肺動脈高壓(PAH)患者在開始安立生坦治療前和治療過程中，應優(yōu)化其自身免疫性肝炎的管理。如果患者出現(xiàn)肝炎體征或癥狀，或者已有自身免疫性肝炎惡化，應停用安立生坦。 血液學改變 在應用內皮素受體拮抗劑（包括安立生坦）后曾觀察到血紅蛋白濃度及紅細胞壓積下降，也有一些導致貧血，有時需要輸血的情況出現(xiàn)。這些指標的下降出現(xiàn)在開始安立生坦治療后的前幾周，之后則保持穩(wěn)定。在為期 12 周的安慰劑對照研究中，接受安立生坦治療的患者在治療結束時的血紅蛋白與基線時相比平均下降 0.8g/dL。在 3 期關鍵臨床研究 的長期開放延長研究，為期 4 年安立生坦治療期間，血紅蛋白濃度與基線時相比平均下降 0.9 ~ 1.2 g/dL。有 7％接受安立生坦治療的患者（其中 10％的患者每日劑量為 10mg）出現(xiàn)血紅蛋白明顯下降（與基線相比降低幅度>15％，并且絕對值低于正常值低限），而與之相比安慰劑組僅有 4％的患者發(fā)生此類情況。目前尚不清楚導致血紅蛋白下降的原因，但它似乎不是由于出血或溶血所致。 應在開始安立生坦治療前、開始治療后第 1 個月、以及隨后定期檢測血紅蛋白。 如果患者伴有臨床意義的貧血，則不推薦使用安立生坦治療。如果患者在治療過程中出現(xiàn)有臨床意義的貧血、并且排除了其它誘因，則應考慮停止安立生坦治療。 液體潴留 外周性水腫是內皮素受體拮抗劑類藥物的一種已知效應，同時它也是肺動脈高壓和肺動脈高壓惡化的臨床結果。在安慰劑對照研究中，與安慰劑組相比，接受 5 或 10mg 安立生坦治療的患者外周性水腫的發(fā)生率更高（見不良反應部分）。大部分水腫的嚴重性為輕至中度。 此外，目前已有關于肺動脈高壓患者在使用安立生坦治療后的幾周內發(fā)生液體潴留的上市后報告?；颊咝枰褂美騽?、限制液體攝入，或者，在某些情況下還因為心功能衰竭失代償而需要住院治療。如果患者之前出現(xiàn)過體液超負荷，則應在使用安立生坦之前進行適當?shù)呐R床處理。 如果有臨床意義的液體潴留進一步發(fā)展（伴或不伴體重增加），應該開展進一步的評估以明確病因（如安立生坦或潛在心衰），在必要的時候進行特殊治療或中斷安立生坦治療。 精子計數(shù)下降 為期 6 個月的另一種內皮素受體拮抗劑（波生坦）研究評估了藥物對睪丸功能的影響，受試者為 25 名患有 WHO 功能Ⅲ級和Ⅳ級肺動脈高壓并且基線精子計數(shù)正常的男性患者。使用波生坦治療 3 或 6 個月后，有 25％的患者精子計數(shù)下降了至少 50％。其中一名患者在 3個月時發(fā)生了明顯的精子減少，并且在隨后 6 周的 2 次隨訪中所檢測的精子計數(shù)仍然很低。 停止波生坦治療后兩個月，精子計數(shù)恢復到基線水平。在 22 名完成 6 個月治療的患者中， 精子計數(shù)維持在正常范圍內，并且沒有觀察到精子形態(tài)、精子活動力、或者激素水平的變化。 根據這些關于內皮素受體拮抗劑的發(fā)現(xiàn)和臨床前數(shù)據（見藥理毒理部分），不能排除如安立生坦類的內皮素受體拮抗劑會對精子發(fā)生產生不良效應。 肺靜脈閉塞性疾病 如果患者在接受血管擴張藥（如內皮素受體拮抗劑）治療的初始階段出現(xiàn)急性肺水 腫，則應考慮肺靜脈閉塞性疾病的可能性，如確診，應停用本品。 輔料： 本品含有乳糖，有罕見的半乳糖耐受遺傳問題，乳糖酵素缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收障 礙的患者不要服用此藥。

體外研究 用人類肝臟組織進行的研究表明，安立生坦由 CYP3A、CYP2C19、5’-二磷酸葡萄糖基轉移酶（UGTs）、1A9S、2B7S 以及 1A3S 進行代謝。體外實驗提示，安立生坦是有機陰離子轉運蛋白（OATP）的底物，同時也是 P-gp 的底物（而非抑制劑）。 體內研究 安立生坦與下述藥物聯(lián)合應用不會導致有臨床意義的安立生坦暴露量改變： ˙ 酮康唑 ˙ 奧美拉唑 ˙ 昔多芬 ˙ 西地那非或他達拉非 ˙ 利福平 聯(lián)合應用安立生坦不會導致下述藥物暴露量的改變： ˙ 華法令 ˙ 地高辛 ˙ 昔多芬 ˙ 西地那非或他達拉非 ˙ 乙炔雌二醇/炔諾酮 ˙ 環(huán)孢素 A 一項在健康受試者中進行的臨床試驗顯示，10mg 安立生坦穩(wěn)態(tài)劑量不會對復合口服避孕藥（Ortho-Novum 1/35）中乙炔雌二醇或炔諾酮成分的單劑藥代動力學產生顯著影響。根據此項藥代動力學研究，安立生坦預計不會對雌激素或黃體酮類避孕藥的暴露產生影響。 與環(huán)孢素 A（P-gp 和 OATP 的抑制劑）合用后，安立生坦在健康志愿者中的穩(wěn)態(tài)血藥濃度提高 2 倍。因此，如果與環(huán)孢素 A 合用，安立生坦的給藥劑量應控制在 5mg 每天一次以內（見用法用量 部分）。未觀察到安立生坦對環(huán)孢素 A 的暴露產生有臨床意義的影響（見藥代動力學部分）。 健康志愿者首次合并使用安立生坦和利福平（OATP 的抑制劑，CYP3A 和 2C19 的強誘導劑，P-gp 和 UGTs 的誘導劑）后，安立生坦的暴露量一過性升高（約 2 倍）。然而，在用藥后第 7 天，利福平的穩(wěn)定給藥對安立生坦的暴露量無臨床相關影響。因此，與利福平合用時，無須調整安立生坦的給藥劑量（見藥代動力學部分）。

藥理作用 內皮素-1（ET-1）是一種有效的自分泌和旁分泌肽。兩種受體亞型（ETA和 ETB）共同調節(jié) ET-1 在血管平滑肌和內皮細胞中的作用。ETA 的主要作用是血管收縮和細胞增殖，而ETB 的主要作用是血管舒張、抑制增殖、以及清除 ET-1。 在患有肺動脈高壓的患者中，血漿 ET-1 的濃度增高了 10 倍，并且與右心房平均壓力的增加和疾病的嚴重程度相關。肺動脈高壓患者肺組織中 ET-1 和 ET-1mRNA 濃度增加 9 倍，主要集中在肺動脈內皮細胞。這些發(fā)現(xiàn)提示 ET-1 可能在肺動脈高壓的發(fā)病和進展中起重要作用。 安立生坦是一種與 ETA高度結合(Ki=0.011 nM)的受體拮抗劑，與 ETB相比對 ETA有高選擇性（>4000-倍），有關對 ETA 高選擇性的臨床影響未知。 在一項隨機、陽性和安慰劑對照、平行組研究中，健康受試者被分為三組，第一組先服用安立生坦 10mg 每日一次，然后增至每日一次服用 40mg；第二組先服用安慰劑，然后改為每日一次服用 400mg 莫西沙星；第三組僅服用安慰劑。安立生坦 10mg 每日一次對 QTc間期未見明顯影響。安立生坦 40mg 則會延長平均 QTc，Tmax 為 5ms，95％可信區(qū)間上限 為 9ms。對于那些每日服用安立生坦 5-10mg、并且沒有同時使用代謝抑制劑的患者，預計不會出現(xiàn)明顯的 QTc 延長。 毒理研究 遺傳毒性： 安立生坦人淋巴細胞染色體畸變試驗結果陽性， Ames 試驗、大鼠體內微核試驗（DNA合成檢測法）結果均為陰性。 生殖毒性： 嚙齒類動物長期給予內皮素受體拮抗劑可能會導致睪丸小管萎縮和生育力受損。 大鼠經口給予安立生坦≥10 mg/kg/天[人最大推薦劑量（MRHD）的 8 倍）兩年，可見睪丸小管變性；小鼠經口給予安立生坦≥50 mg/kg/天（MRHD 的 28 倍）兩年，可見睪丸損害發(fā)病率升高。在生育力試驗中，雄性大鼠經口給予安立生坦≥50 mg/kg/天（MRHD的236倍），可見對精子計數(shù)、精子形態(tài)、交配能力和生育力的影響；安立生坦>10 mg/kg/天時，未見對 生育力明顯影響，可見對精子的影響以及睪丸組織病理改變。 大鼠圍產期經口給予安立生坦可導致新生鼠生存率下降（中高劑量），并且影響新生鼠睪丸的大小和成熟度（高劑量），按照體表面積推算，低、中、高劑量分別為臨床最大口服劑量（10mg）的 17、51 和 170 倍。 致癌性： 為期達兩年的經口給藥致癌性試驗，大鼠給藥初始劑量為 10、30 和 60mg/kg/天，按照體表面積推算，為 MRHD 的 8-48 倍；小鼠給藥初始劑量為 50、150、和 250mg/kg/天，為MRHD 的 28-140 倍。在大鼠，因其對生存率的影響，中高劑量在第 51 周時分別將劑量降為 20 和 40mg/kg/天，高劑量組雄性和雌性分別在第 69 和第 93 周時停藥。雄性大鼠中劑量 組皮膚/皮下良性基底細胞瘤和基底細胞癌的合并發(fā)生率（高劑量組不納入分析）、高劑量組雄性動物乳腺纖維腺瘤發(fā)生率升高。在小鼠，高劑量組在第 39 周時劑量降至 150 mg/kg/天，并在第 96 周（雄性）或第 76 周（雌性）時停藥。小鼠各給藥組未見與給藥相關的腫瘤發(fā)生率增加。

藥物代謝動力學 安立生坦（S-安立生坦）在健康受試者中的藥代動力學是與劑量成比例的。目前對安立生坦的絕對生物利用度尚不清楚。安立生坦的吸收很迅速，在健康受試者和肺動脈高壓患者中的峰濃度都出現(xiàn)在口服后 2 小時左右。進食不會影響藥物的生物利用度。體外研究表明，安立生坦是 P-gp 的底物。安立生坦與血漿蛋白的結合非常緊密（99％）。安立生坦的清除主 要通過非腎臟途徑，但代謝和膽道清除的相對貢獻目前還不是十分明確。在血漿中，4-羥甲基安立生坦的 AUC 約占母體 AUC 的 4％。在體內 S-安立生坦向 R-安立生坦的轉化是微不足道的。安立生坦在健康受試者和肺動脈高壓患者的平均口服清除率分別為 38 mL/min 和19 mL/min。雖然安立生坦的終末半衰期為 15 小時，但穩(wěn)態(tài)時安立生坦的平均谷濃度約為平 均峰濃度的 15％，而在長期每日給藥后的累積因子約為 1.2，這提示了安立生坦的有效半衰期約為 9 小時。 體外數(shù)據表明濃度不超過 300 μM 的安立生坦不會顯著抑制 UGT1A1、UGT1A6、UGT1A9、UGT2B7 和細胞色素 P450 酶 1A2、2A6、2B6、2C8、2C9、2C19、2D6、2E1、3A4 的活性。此外，體外研究還表明濃度不超過 100 μM 的安立生坦不會抑制 P-糖蛋白（P-gp）、乳腺癌受體蛋白（BCRP）、多藥耐藥蛋白同工型-2 (MRP2)或膽鹽輸出泵（BSEP），另外還顯示安立生坦對 OATP1B3 和?；悄懰徕c共轉運體（NTCP）有弱體外抑制作用，IC50 值分別為 47 μM、45 μM 和 100 μM。而且，安立生坦不會誘導 MRP2、P-gp 和 BESP。 根據體外研究數(shù)據，預期臨床相關濃度的安立生坦對通過 BSEP、BCRP、P-gp、MRP2、OATP1B1/3或 NTCP 的體外轉運幾乎無影響。 在健康受試者中研究了環(huán)孢素 A 重復給藥（100 – 150 mg 每日兩次）對安立生坦穩(wěn)態(tài)藥代動力學（5mg 每日一次）的影響，和安立生坦重復給藥（5mg 每日一次）對環(huán)孢素 A 穩(wěn)態(tài)藥代動力學（100 – 150 mg 每日兩次）的影響。安立生坦的 Cmax 和 AUC(0–τ)在多次給予環(huán)孢素 A 后均增加（分別為 48％和 121％）。基于這些變化，當環(huán)孢素 A 與安立生坦合用時，安立生坦的給藥劑量應控制在 5mg 每日一次以內（見用法用量部分）。但是，重復給予安立生坦對環(huán)孢素 A 的暴露沒有臨床相關影響，因此合用時環(huán)孢素 A 的劑量無需調整。 在健康受試者中研究了利福平（600mg 每日一次）急性和重復給藥對安立生坦（10mg 每日一次）穩(wěn)態(tài)藥代動力學的影響。在利福平初始給藥階段，安立生坦的 AUC(0– τ)出現(xiàn)一過性升高（第一次和第二次給予利福平后分別增加 87％和 79％）。但是，利福平給藥 7 天后對安立生坦的暴露就不再有任何臨床相關影響。因此安立生坦與利福平合用時無 需調整劑量。 特殊人群 腎功能損害 腎功能損害對安立生坦藥代動力學的影響：已經應用人群藥代動力學方法在肌酐清除率介于 20 到 150mL/min 的肺動脈高壓患者中進行了驗證。輕到中度腎功能損害對安立生坦的暴露不會產生明顯的影響。因此，在輕到中度腎功能受損的患者中無需進行安立生坦劑量調整。目前尚無安立生坦在重度腎功能受損患者中應用的數(shù)據，重度腎功能受損患者（肌 酐清除率<30 mL/min）應慎用本品。 目前尚無關于血液透析對安立生坦分布的研究。 肝臟損害 目前尚無關于已存在的肝損害對安立生坦藥代動力學影響的研究。因為體內和體外證據都表明，安立生坦的清除很大程度上依賴肝臟代謝和膽汁排泄，因此肝臟損害預計會對安立生坦的藥代動力學產生明顯的影響。不建議中度或重度肝功能損害患者使用安立生坦。目前沒有關于安立生坦在已有輕度肝功能損害的患者中應用的資料；然而，在此類患者中安立生坦的暴露量可能會升高。 肝轉氨酶升高 其它內皮素受體拮抗劑（ERAs）與轉氨酶（AST，ALT）升高、肝毒性和肝衰竭病例相關。對于開始服用安立生坦后發(fā)生肝損傷的患者，應全面調查其肝損傷的誘因。如轉氨酶升高>5x ULN 或轉氨酶升高還伴隨膽紅素>2x ULN，或伴有肝功能不全的癥狀或體征，并且可排除其他原因，則停用安立生坦?；诓捎门R床試驗中接受安立生坦治療患者數(shù)據而建立的最終群體藥代動力學模型，通過評價總膽紅素可以發(fā)現(xiàn)安立生坦 CL/F 和肝功能之間有顯著關系。但是，總膽紅素的改變 量卻相對較小。