對大多數患者，推薦劑量為 50 mg，在性活動前約 1 小時按需服用；但在性活動前 0.5～4 小時內的任何時候服用均可?；谒幮Ш湍褪苄?，劑量可增加至 100 mg（最大推薦劑量）或降低至 25 mg。每日最多服用 1 次。在沒有性刺激時，推薦劑量的西地那非不起作用。 下列因素與血漿西地那非水平（AUC）增加有關: 年齡 65 歲以上（增加 40％）、肝臟受損（如肝硬化，增加 80％）、重度腎損害（肌酐清除率<30 毫升/分，增加 100％）、同時服用強效細胞色素 P4503A4 抑制劑〔酮康唑、伊曲康唑（增加 200％）、紅霉素（增加 182％）、沙奎那韋（增加 210％）〕。因為血漿水平較高可能同時增加藥效和不良事件發生率，故這些患者的起始劑量以 25 mg 為宜。 一項在無 HIV 感染的健康受試者中進行的研究表明，利托那韋可使西地那非血藥水平顯著增高（AUC 增加了 11 倍，見[藥物相互作用]）。鑒于此，建議同時服用利托那韋的患者，每 48 小時內用藥劑量最多不超過 25 mg。 西地那非可增強硝酸酯的降壓作用，故服用任何劑型的一氧化氮供體和硝酸酯的患者，禁服西地那非。 需要合并使用西地那非與α受體阻滯劑時，西地那非治療前，患者已應用α受體阻滯劑治療達到穩定狀態，而且西地那非應該從最低劑量開始服用（見[藥物相互作用]）。

硝酸酯類：由于已知的枸櫞酸西地那非片對一氧化氮/cGMP 途徑的作用（見[藥理毒理]），西地那非可增強硝酸酯的降壓作用。故服用一氧化氮供體（例如任何形式的有機硝酸酯類或有機亞硝酸酯類）的患者，無論是規律服用或間斷服用，均為禁忌癥。 禁止 PDE5 抑制劑（包括西地那非）與鳥苷酸環化酶激動劑（例如利奧西呱）合用，因為這樣可能會引起癥狀性低血壓。 患者服用西地那非后，何時可以安全地服用硝酸酯類藥物（如需要）目前尚不清楚。根據健康志愿者藥代動力學資料，單劑口服 100 mg，24 小時后血漿西地那非濃度約為 2 ng/ml（峰值血藥濃度約為 440 ng/ml ）（見[藥代動力學]）。以下患者服藥 24 小時后血漿西地那非濃度較健康志愿者高 3~8 倍：年齡 65 歲以上、肝損害（如肝硬化）、嚴重腎損害（肌酐清除率 30 ml/min 以下）、同時服用細胞色素 P4503A4 的強抑制劑如紅霉素等。盡管服藥 24 小時后的西地那非血藥濃度遠遠低于峰濃度，但尚不了解此時是否可以安全地服用硝酸酯類藥物。 已知對本品中任何成份過敏的患者禁用。 警告 心血管：性活動對已有心血管疾病患者的心臟有潛在危險。因此，其心血管狀態不宜進行性活動的患者一般不應使用包括西地那非在內的治療勃起功能障礙的藥物。 由于西地那非使體循環血管舒張，健康志愿者的仰臥位血壓發生短暫的降低（平均最大降幅 8.4/5.5 mmHg）（見[藥理毒理]）。通常在大多數患者，此種影響的結果可以不計，但醫師開處方前仍要仔細斟酌這種血管舒張效應是否會給伴有心血管疾病的患者帶來不良的后果，尤其是在性活動時。 有下列潛在疾病的患者對包括西地那非在內的血管擴張劑的作用可能尤為敏感——包括左心室流出道梗阻（如主動脈狹窄，特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄）和伴有血壓自主控制嚴重損害的疾病。此類患者應謹慎用藥。 目前，沒有以下人群應用西地那非的安全性和有效性的臨床對照試驗資料。對此類患者，處方須謹慎： 最近 6 個月內曾有心肌梗死、休克或危及生命的心律失常的患者； 靜息狀態低血壓（血壓 90/50 mmHg 以下）或高血壓（血壓 170/110 mmHg 以上）的患者； 有心力衰竭或冠心病不穩定性心絞痛的患者； 色素視網膜炎的患者（少數此病患者有視網膜磷酸二酯酶的遺傳性異常）。 鐮狀細胞性貧血或相關貧血患者。 勃起時間延長和陰莖異常勃起：國外批準枸櫞酸西地那非片上市后，有少量勃起時間延長（超過 4 小時）和異常勃起（痛性勃起超過 6 小時）的報告。如持續勃起超過 4 小時，患者應馬上就診。如異常勃起未得到即刻處理，陰莖組織將可能受到損害并可能導致永久性的勃起功能喪失。以下疾病患者慎用西地那非：陰莖解剖畸形（如陰莖偏曲、海綿體纖維化、Peyronie 氏?。滓痍幥o異常勃起的疾?。ㄈ珑牋罴毎载氀?、多發性骨髓瘤、白血?。５?，目前尚無本品在鐮狀細胞貧血或相關貧血患者中的安全性或有效性的對照臨床數據。 與利托那韋合并用藥導致的不良反應：同時服用蛋白酶抑制劑利托那韋會顯著增加西地那非的血藥濃度（AUC 增加 11 倍）。服用利托那韋的患者需慎用西地那非。有關高血藥濃度西地那非對受試者影響的資料很有限，僅知道視覺異常在高劑量時更常見。某些服用高劑量西地那非（200～800 mg）的健康受試者報告了血壓下降、暈厥和勃起時間延長。為減少服用利托那韋的患者發生不良事件的可能性，建議減小其西地那非的用藥劑量。

一般事項 診斷勃起功能障礙的同時應明確其潛在的病因, 進行全面的醫學檢查后確定適當的治療方案。 在給患者應用西地那非之前, 須注意以下一些重要問題： 與α受體阻滯劑或抗高血壓藥物合并用藥時的低血壓 α受體阻滯劑：PDE5（5 型磷酸二酯酶）抑制劑與α受體阻滯劑合用時需謹慎。PDE5 抑制劑（包括本品）與α受體阻滯劑同為血管擴張劑, 都具有降低血壓的作用。當合用血管擴張劑時，可以預期對血壓的作用可能累加。在部分患者中，這兩類藥物合用可顯著降低血壓，導致低血壓癥狀（如頭暈、頭昏目眩、昏厥）（見[藥物相互作用]）。 還應注意以下情況： –患者接受西地那非治療前，應已經達到α受體阻滯劑治療穩定狀態。單獨服用α受體阻滯劑治療血流動力學不穩定的患者，合用 PDE5 抑制劑后發生低血壓癥狀的風險增加。 – 接受α受體阻滯劑治療已達穩定狀態的患者，PDE5 抑制劑應從最低劑量開始服用。 – 對于已經服用理想劑量 PDE5 抑制劑的患者，接受α受體阻滯劑治療應從最低劑量開始。同時服用 PDE5 抑制劑，隨著α受體阻滯劑劑量的逐步增加，可能進一步降低血壓。 – 聯合應用 PDE5 抑制劑與α受體阻滯劑的安全性可能受其它因素的影響，包括血管內容量不足和其它抗高血壓藥物。 降壓藥物：西地那非使體循環血管擴張，可能增強其它抗高血壓藥物的降壓作用。 在主要的臨床試驗中包括了同時服用多種抗高血壓藥物的患者。另一個獨立的藥物相互作用研究顯示，服用 5 mg 或 10 mg 氨氯地平的高血壓患者加用枸櫞酸西地那非片 100 mg 量時，收縮壓和舒張壓平均進一步降低 8 mmHg 和 7 mmHg（見[藥物相互作用]）。 在三項藥物相互作用的研究中，接受多沙唑嗪治療達穩定狀態的良性前列腺增生（BPH）患者同時服用α受體阻滯劑多沙唑嗪（4 mg 和 8 mg）和西地那非（25 mg、50 mg 或 100 mg），在這些研究人群中，觀察到仰臥位血壓平均各進一步降低 7/7 mmHg、9/5 mmHg 和 8/4 mmHg，而立位血壓平均各進一步降低 6/6 mmHg、11/4 mmHg 和 4/5 mmHg。如同時服用更大劑量西地那非和多沙唑嗪（4 mg），在服藥后 1~4 小時內有個別患者出現體位性低血壓癥狀的報告，包括頭暈、頭暈目眩，而無暈厥。給予α受體阻滯劑治療的患者同時服用西地那非可能會在一些患者中引起低血壓癥狀。因此，西地那非劑量如超過 25 mg，不應在服用α受體阻滯劑 4 小時之內服用。安全性數據庫分析顯示，西地那非與或不與降壓藥物同服，患者的副作用無差異。 上市后經驗，有與西地那非相關的勃起時間延長和異常勃起的報告。如持續勃起超過 4 小時，患者應立即就診。如異常勃起未得到即刻處理，陰莖組織將可能受到損害并可能導致永久性的勃起功能喪失。與其他 PDE5 抑制劑或其他勃起功能障礙治療合并用藥：其他 PDE5 抑制劑，或含有西地那非的其他肺動脈高壓（PAH）治療藥物（Revatio），或者其他勃起功能障礙的治療方法與本品合用的安全性和有效性尚未經研究。此類聯合用藥可能會進一步降低血壓。故不推薦聯合使用。 對出血的影響：在曾服用枸櫞酸西地那非片的患者中，曾有過上市后出血事件的報道。本品與這些事件之間的因果關系尚未確立。無論單獨使用或與阿司匹林合用，枸櫞酸西地那非片對人出血時間沒有影響。然而，體外實驗中，枸櫞酸西地那非片增強硝普鈉（一種一氧化氮供體）的抗人類血小板凝聚作用。此外，在麻醉下的家兔，肝素與西地那非合用對出血時間的延長有疊加作用，但未進行過類似的人體研究。目前未知枸櫞酸西地那非片在出血性疾病患者和活動性消化道潰瘍患者中的安全性。 患者須知 醫生應給患者講解禁止西地那非與硝酸酯同時服用（無論后者是規律還是間斷用藥）。 醫生應告知患者，西地那非有增強α受體阻滯劑和其它抗高血壓藥物降壓作用的潛在可能。同時服用西地那非和α受體阻滯劑可能會引起一些患者的低血壓癥狀。需要合并使用西地那非與α受體阻滯劑時，西地那非治療前，患者應已經達到α受體阻滯劑治療穩定狀態，并且西地那非應該從最低劑量開始服用。 醫生應給患者講解在已有心血管危險因素存在時，性活動對心臟有潛在的危險。在性活動開始時如出現心絞痛、頭暈、惡心等癥狀，須終止性活動，并與醫生討論這些情況。 對眼睛的影響：醫生應告知患者，若出現單眼或雙眼突然視力喪失，應立即停止服用所有 5 型磷酸二酯酶(PDE5)抑制劑，包括枸櫞酸西地那非片，并向醫生咨詢。該情況可能是非動脈性前部缺血性視神經病（NAION）的表現，NAION 是可引起視力下降包括永久性喪失的一種疾病，在所有 PDE5 抑制劑的上市后應用中均有與用藥時間相關的 NAION 的罕見報告。一項觀察性病例交叉研究通過與之前一段時間內使用 PDE5 抑制劑相比，評估了在剛剛發生 NAION 前（5 個半衰期之內）使用 PDE5 抑制劑類藥物時發生 NAION 的風險。結果顯示，NAION 的風險增加了大約 2 倍，風險估計值為 2.15（95％ CI 1.06，4.34）。一項類似研究報告了一致結果，風險估計值為 2.27（95％ CI 0.99，5.20）。NAION 的其他風險因素（例如視神經盤“擁擠”）可能參與這些研究中發生的 NAION。上市后的罕見報告以及觀察性研究中 PDE5 抑制劑使用與 NAION 的相關性均未證實 PDE5 抑制劑使用與 NAION 之間存在因果關系（見[不良反應]/上市后經驗部分）。已發表的文獻資料顯示，在普通人群中，NAION 的年發病率為每 10 萬男性（ ≥ 50 歲）中 2.5～11.8 個病例。若發生突然視力喪失，應建議患者停止服用西地那非并且立刻咨詢醫師。對于伴有潛在 NAION 風險因素的患者，醫生應考慮其是否會因為使用 PDE5 抑制劑而受到不良影響。已經發生過 NAION 的個體，NAION 再發的風險增高。醫生應告知曾發生過單眼 NAION 的患者：不論血管擴張藥物如 PDE5 抑制劑是否會對他們有不良影響，他們再次發生 NAION 的風險都會增加。在這些患者中，僅在預期獲益超過風險的情況下，才應謹慎使用 PDE5 抑制劑（包括西地那非）。視神經盤“擁擠”患者的 NAION 風險也被認為較一般人群更高，但是，證據尚不足以支持應根據這種少見疾病篩選 PDE5 抑制劑（包括本品）的潛在使用者。 對于色素性視網膜炎患者（其中少部分患者患有視黃醛磷酸二酯酶遺傳病），目前尚無本品的安全性或有效性的對照臨床數據。 不能確定這些事件與應用 PDE5 抑制劑直接相關或與其他因素有關。醫生應告知曾發生過單眼 NAION 的患者：不論血管擴張藥物如 PDE5 抑制劑是否會對他們有不良影響（見“[不良反應]/上市后經驗/特殊感覺”部分），他們再次發生 NAION 的風險都會增加。 聽力喪失：醫生應告知患者，如果突然發生聽力減退或喪失，應停止服用 PDE5 抑制劑（包括本品），并盡快就醫。此類事件可伴隨耳鳴和頭暈，據報導與服用 PDE5 抑制劑（包括枸櫞酸西地那非片）有時間相關性。但不能確定此類事件是否與使用 PDE5 抑制劑或其它因素有直接關系(見[不良反應]/上市前經驗部分及上市后經驗部分)。 醫生應警告患者：國外批準枸櫞酸西地那非片上市后，有少量勃起時間延長（超過 4 小時）和異常勃起（痛性勃起超過 6 小時）的報告。如持續勃起超過 4 小時，患者應立即就診。如異常勃起未得到即刻處理，陰莖組織將可能受到損害并可能導致永久性的勃起功能喪失。 醫生應告知患者，本品不應與其它 PDE5 抑制劑合用。本品與其它 PDE5 抑制劑合用的安全性和有效性尚未經研究。 有關性傳播疾病的患者咨詢建議：西地那非對性傳播疾病無保護作用。應酌情告知患者預防性傳播疾?。òㄈ祟惷庖呷毕莶《?，HIV）的措施。 對駕駛和使用機器能力的影響 由于在西地那非臨床研究中曾報告了頭暈和視覺改變，故患者應在駕駛和操作機器前了解其可能對西地那非產生的反應。目前尚未研究西地那非對駕駛和使用機器能力的影響。

藥理作用 西地那非是一種環磷酸鳥苷（cGMP）特異的 5 型磷酸二酯酶（PDE5）的選擇性抑制劑。 在性刺激過程中，陰莖勃起的生理機制包括陰莖海綿體內一氧化氮（NO）的釋放。NO 激活鳥苷酸環化酶，導致 cGMP 水平增高，使得海綿體內平滑肌松弛，血液流入。西地那非通過抑制海綿體內分解 cGMP 的 PDE5 從而增強 NO 的作用，故對離體人海綿體無直接松弛作用。當性刺激引起局部 NO 釋放時，西地那非抑制 PDE5 可增加海綿體內 cGMP 水平，松弛平滑肌，血液流入海綿體。在沒有性刺激時，推薦劑量的西地那非不起作用。 體外試驗顯示，西地那非對 PDE5 具有選擇性。它對 PDE5 的作用遠比對其他已知的磷酸二酯酶強（是對 PDE6 作用的 10 倍，對 PDE1 作^用的 80 多倍，對 PDE2、PDE3、PDE4、PDE7、PDE8、PDE9、PDE10、PDE11 作用的 700 多倍）。西地那非對 PDE5 的選擇性大約為對 PDE3 的 4000 倍，后者參與調節心肌收縮力。西地那非對 PDE5 的作用僅是對 PDE6 作用的 10 倍。PDE6 是存在于視網膜中的一種酶，與視網膜的光轉化通路有關。西地那非對 PDE6 的選擇性相對較低是它在高劑量或高血漿濃度時出現色覺異常的原因。 除人海綿體平滑肌外，PDE5 也存在于血小板、血管和內臟平滑肌以及骨骼肌、大腦、心臟、肝臟、腎臟、肺臟、胰腺、前列腺、膀胱、睪丸和精囊中。西地那非對這些組織中 PDE5 的抑制，可能是其增強一氧化氮的抗血小板聚集作用（體外試驗）、抑制血小板血栓形成以及舒張外周動靜脈（體內試驗）的基礎。 毒理研究 遺傳毒性：細菌回復突變試驗、中國倉鼠卵巢細胞致突變試驗、人外周血淋巴細胞染色體畸變試驗、小鼠體內骨髓微核試驗結果均為陰性。 生殖毒性：雌雄大鼠分別連續 36 天和 102 天給予西地那非 60 mg/kg/天（該劑量下雄性大鼠 AUC 約為臨床上男性 AUC 的 25 倍以上），未見生殖毒性。健康志愿者單劑口服西地那非 100 mg 后，精子的活動力和形態未受影響。胚胎-胎仔發育毒性試驗顯示，大鼠和兔給予西地那非 200 mg/kg/天（按體表面積換算，分別約為 50 kg 受試者人最大推薦劑量（MRHD）的 16 倍和 32 倍），未見致畸性、胚胎毒性或胎仔毒性。在大鼠圍產期毒性試驗中，大鼠連續 36 天給藥，未觀察到臨床不良反應的劑量水平（NOAEL）為 30 mg/kg/天（按^體表面積換算，約為 50 kg 受試者 MRHD 的 2 倍）。 致癌性：雌性和雄性大鼠連續 24 個月給予西地那非，未見致癌性。該致癌試驗劑量下，大鼠體內的游離藥物及其主要代謝產物的 AUCs 分別約為男性受試者服用 MRHD（100 mg/人）時的 20 倍和 38 倍。小鼠連續 18-21 個月給予西地那非 10 mg/kg/天（小鼠最大耐受劑量，按體表面積換算，約為 50 kg 受試者 MRHD 的 0.4 倍），未見致癌性。

枸櫞酸西地那非片口服后吸收迅速，絕對生物利用度約為 41％（25-63％）。其藥代動力學參數在推薦劑`量范圍內與劑量成比例。消除以肝臟代謝為主（細胞色素 P450 同功酶 3A4 途徑），生成一有活性的代謝產物，其性質與西地那非近似。細胞色素 P450 同功酶 3A4（CYP4503A4 ）的強效抑制劑（如紅霉素、酮康唑、伊曲康唑）以及細胞色素 P450（CYP450）的非特異性抑制物如西咪替丁與西地那非合用時，可能會導致西地那非血漿水平升高（見[用法用量]）。西地那非及其代謝產物的消除半衰期約為 4 小時。 健康男性志愿者單劑口服西地那非 100 mg 后，平均血藥濃度如圖 4： 吸收和分布： 枸櫞酸西地那非片吸收迅速?？崭範顟B下口服 30 至 120 分^鐘（中位值 60 分鐘）后達到血漿峰濃度（Cmax ）。在與高脂肪飲食同服時，吸收速率降低，達峰時間（Tmax）平均延遲 60 分鐘，Cmax 平均下降 29％。但吸收程度未受顯著影響（AUC 下降 11％）。西地那非濃度為 3.5 nM 時對人 PDE5 酶活性的體外抑制率達 50％。在人體中，單劑口服 100 mg 西地那非后，平均最大游離血漿西地那非濃度約為 18 ng/mL 或 38 nM。西地那非的平均穩態分布容積（Vss）為 105 升，說明其在組織中有分布。西地那非及其主要循環代謝產物（N－去甲基化物）均有大約 96％與血漿蛋白結合。蛋白結合率與藥物總濃度無關。據健康志愿者服藥 90 分鐘后精液檢查的結果，可推知患者服藥后精液中西地那非的量不足服藥劑量的 0.001％。 代謝和排泄： 西地那非主要通過肝臟的微粒體酶細胞色素 P4503A4（主要途徑）和細胞色素 P4502C9（次要途徑）清除。主要循環代謝產物是西地那非的 N－去甲基化物，后者將被進一步的代謝。N－去甲基代謝產物具有與西地那非相似的 PDE 選擇性，在體外，它對 PDE5 的作用強度約為西地那非的 50％。此代謝產物的血漿濃度約為西地那非的 40％，故西地那非的藥理作用大約有 20％來自于其代謝產物。N-去甲基化代謝產物被進一步代謝，其終末半衰期約為 4 小時。 西地那非的全身清除率為 41 L/h，終末半衰期為 3-5 小時?？诜蜢o脈給藥后，西地那非主要以代謝產物的形式從糞便中排泄（約為口服劑量的 80％），一小部分從尿中排泄（約為口服劑量的 13％）。通過人群藥代動力學研究得到的患者藥代動力學參數值和健康志愿者相似。 特殊人群的藥代動力學 老年人：健康老年志愿者（ ≥ 65 歲）的西地那非清除率降低，西地那非及其活性 N-去甲基代謝產物的藥時曲線下面積（AUC）分別比年輕健康志愿者（18～45 歲）約高 84％和 107％?？紤]到年齡差異對血漿蛋白結-合的影響，游離的（未與血漿蛋白結合）西地那非及其活性 N-去甲基代謝產物的 AUC 相應地分別增加 45％ 和 57％。在枸櫞酸西地那非片臨床研究的所有受試者中，18％ 年齡為 65 歲及以上，2％ 為 75 歲及以上。在老年（年齡> 65 歲）和年輕（年齡＜ 65 歲）的受試者之間，未觀測到安全性或有效性存在整體差異。 腎臟損害：有輕度（肌酐清除率＝50～80 ml/min）和中度（肌酐清除率＝30～49 ml/min）腎損害的志愿受試者，單劑口服西地那非 50 mg 的藥代動力學沒有改變。重度腎損害（肌酐清除率 30 ml/min）的志愿受試者，西地那非的清除率降低，與無腎臟受損的同年齡組志愿者相比，藥時曲線下面積（AUC）(100％)和 Cmax (88％)幾乎加倍。 另外，與腎功能正常的受試者相比，西地那非 N-去甲基代謝產物的 AUC 和 Cmax 在重度腎損害的受試者中顯著提高，分別增加 200％ 和 79％。 肝臟損害：肝損害（Child－Pugh 分級 A 級和 B 級）志愿受試者的西地那非清除率降低，與同年齡組無肝損害的志愿者相比，AUC 和 Cmax 分別增高 84％和 47％。重度肝功能損害患者（Child－Pugh 分級 C 級）的西地那非藥代動力學尚未進行研究。 因此，年齡 65 歲以上、肝功能損害、嚴重腎功能損害會導致血漿西地那非水平升高。這類患者的起始劑量以 25 mg 為宜（見[用法用量]）。