卡雙平（吡格列酮二甲雙胍片） 15mg/500mg*30片

本品含有兩種用于2型糖尿病的具有不同作用機(jī)制的降糖藥：鹽酸二甲雙胍，屬雙胍類(lèi)；鹽酸吡格列酮，屬噻唑烷二酮類(lèi)。
鹽酸吡格列酮
鹽酸吡格列酮的作用機(jī)制依賴(lài)胰島素的存在。鹽酸吡格列酮通過(guò)降低外周和肝臟的胰島素抵抗，增加了依賴(lài)胰島素的葡萄糖處理，降低了肝糖輸出。鹽酸吡格列酮為高選擇性過(guò)氧化物酶體增殖激活受體γ(PPARγ)的激動(dòng)劑，其主要作用機(jī)理為激活脂肪、骨骼肌和肝臟等胰島素所作用組織的PPARγ核受體，從而調(diào)節(jié)胰島素應(yīng)答基因的轉(zhuǎn)錄，控制血糖的生成、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用。
在糖尿病動(dòng)物模型中，吡格列酮降低2型糖尿病胰島素抵抗引起的高血糖、高胰島素和高甘油三酯血癥。在許多的胰島素抵抗動(dòng)物模型中可觀察到，吡格列酮代謝產(chǎn)物可增加胰島素依賴(lài)組織的敏感性。
鹽酸二甲雙胍
鹽酸二甲雙胍可改善2型糖尿病人的糖耐量，降低基礎(chǔ)和餐后血糖。鹽酸二甲雙胍可降低肝糖產(chǎn)生，降低腸內(nèi)糖吸收，并通過(guò)增加外圍血糖吸收利用而提高胰島素敏感性。

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道：
為期16周的臨床試驗(yàn)中，安慰劑加鹽酸二甲雙胍與鹽酸吡格列酮30毫克加鹽酸二甲雙胍比較，發(fā)生率≥5％的副反應(yīng)分別是上呼吸道感染(15.6％和15.5％)、腹瀉(6.3％和4.8％)、水腫(2.5％和6.0％)和頭痛(1.9％和6.0％)。
為期24周臨床研究中，鹽酸吡格列酮30毫克加鹽酸二甲雙胍與鹽酸吡格列酮45毫克加鹽酸二甲雙胍比較，發(fā)生率≥5％的副反應(yīng)見(jiàn)表1。由于副反應(yīng)導(dǎo)致停藥，兩個(gè)治療組分別是7.8％和1.7％。
兩個(gè)治療組的常見(jiàn)副反應(yīng)與單獨(dú)使用鹽酸吡格列酮相似。在安慰劑與單獨(dú)使用鹽酸吡格列酮的對(duì)照臨床試驗(yàn)中，其它的發(fā)生率≥5％副反應(yīng)包括肌痛(2.7％和5.4％)、牙病痛(2.3％和5.3％)、糖尿病惡化(8.1％和5.1％)和咽炎(0.8％和5.1％)。
在美國(guó)的雙盲研究中，用鹽酸吡格列酮加鹽酸二甲雙胍治療的病人貧血的發(fā)生率≤2％；在單藥治療中，病人水腫的發(fā)生率，鹽酸吡格列酮組為4.8％，安慰劑組為1.2％。水腫多為輕度或中度。
前瞻性吡格列酮大血管事件臨床試驗(yàn)（PROactive）
在前瞻性臨床研究中， 5238名已有大血管疾病病史的2型糖尿患者納入研究，在接受標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，2605人服用ACTOS，劑量增至45mg/天/次，2633人服用安慰劑。幾乎所有患者（95％）接受了心血管藥物治療（β-阻斷劑，ACE抑制劑，ARBs，鈣通道阻滯劑，硝酸酯類(lèi)，利尿劑，阿司匹林，他汀類(lèi)藥物，氯貝特）。患者平均61.8歲，患糖尿病平均9.5年，平均A1C為8.1％。平均隨訪(fǎng)持續(xù)時(shí)間為34.5個(gè)月。研究主要目的是調(diào)查具有高風(fēng)險(xiǎn)大血管事件的2型糖尿病患者接受ACTOS的致死率和大血管事件發(fā)病率。主要療效指標(biāo)是在心血管復(fù)合終點(diǎn)中發(fā)生的任何事件的第一事件的次數(shù)（參見(jiàn)下表2）。雖然在研究的3年內(nèi)ACTOS和安慰劑復(fù)合終點(diǎn)中首次事件的發(fā)生率沒(méi)有任何統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著差異，但是ACTOS組在致死率或總體大血管事件的發(fā)生率也沒(méi)有增加。
市場(chǎng)監(jiān)測(cè)期間，有糖尿病性黃斑水腫引起視力下降的新增病例和惡化病例的報(bào)道。
實(shí)驗(yàn)室異常
血液學(xué)：鹽酸吡格列酮可能會(huì)使血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積下降。就全部臨床研究而言，鹽酸吡格列酮治療的病人血紅蛋白均值降低了2％～4％。一般而言，此類(lèi)變化出現(xiàn)在治療最初的4至12周時(shí)，之后相對(duì)平穩(wěn)。這些變化可能與鹽酸吡格列酮造成血漿容量增加有關(guān)，目前尚未發(fā)現(xiàn)有重要的臨床血液學(xué)意義。
在為期29周鹽酸二甲雙胍對(duì)照臨床試驗(yàn)中，觀察到約有7％的病人維生素B12下降，低于之前的正常水平，但無(wú)臨床意義。當(dāng)停止使用鹽酸二甲雙胍或補(bǔ)充維生素B12可立即恢復(fù)。
血清轉(zhuǎn)氨酶水平：在美國(guó)進(jìn)行的安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)中，4780個(gè)鹽酸吡格列酮治療病人中共有14名(0.30％)，ALT≥3倍正常高限。所有有隨訪(fǎng)值的病人升高都為可逆性的。在接受鹽酸吡格列酮治療的群體中，最后一次隨訪(fǎng)時(shí)膽紅素、AST、ALT、堿性磷酸酶和GGT的均值均低于基線(xiàn)測(cè)定時(shí)的均值。在美國(guó)，因?yàn)楦喂δ墚惓Ｍ顺雠R床試驗(yàn)的病人不足0.9％。
在知情同意的臨床試驗(yàn)中，未見(jiàn)導(dǎo)致肝衰竭的體質(zhì)特異性藥物反應(yīng)。
CPK水平：臨床試驗(yàn)中進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)，曾觀察到散發(fā)、短暫的肌酸磷酸激酶(CPK)水平升高。有9位病人出現(xiàn)過(guò)一次、單獨(dú)的CPK升高(超過(guò)正常上限10倍，數(shù)值為2150到11400IU/L)。9位病人中，6位繼續(xù)接受鹽酸吡格列酮治療，2位是在試驗(yàn)結(jié)束后出現(xiàn)CPK升高的，1位由于CPK升高而停止治療。這些升高均得以恢復(fù)，且無(wú)明顯臨床后遺癥。這一情況與鹽酸吡格列酮治療的關(guān)系尚未明確。

本品不適用于已確定的紐約心臟聯(lián)合癥（NYHA）心臟衰竭Ⅲ或Ⅳ的病人。
另外，本品不適用于下列病人：
1.腎衰或腎功能障礙（如血清肌酐水平≥1.5毫克/dL[男性]，≥1.4毫克/dL[女性]或肌酐清除異常）可能引發(fā)心血管虛脫、急性心肌梗死和敗血病。
2.已知對(duì)吡格列酮、二甲雙胍成分過(guò)敏者。
3.急性或慢性代謝性酸中毒。包括糖尿病酮癥酸中毒伴隨昏迷或不伴隨昏迷。糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)用胰島素治療。
接受靜脈注射碘化造影劑在內(nèi)的放射治療的病人應(yīng)暫停使用，因?yàn)檫@些治療可能導(dǎo)致腎功能急性變化。
警告
鹽酸二甲雙胍
乳酸性酸中毒：乳酸酸中毒是罕見(jiàn)的、嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥，在ACTOPLUS MET片劑（鹽酸吡格列酮和鹽酸二甲雙胍）治療期間，可能由于二甲雙胍的蓄積而發(fā)生乳酸酸中毒；一旦發(fā)生，其致死率約50％。乳酸酸中毒的發(fā)生與某些生理病理的狀況相關(guān)，包括糖尿病，嚴(yán)重的組織血灌流不足和缺氧。乳酸酸中毒的特征是血液中乳酸鹽水平升高（>5μg/mL）、血液pH下降、由于陰離子間隙增加導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及乳酸鹽/丙酮酸鹽比值升高。當(dāng)二甲雙胍涉及乳酸性中毒的原因時(shí)，二甲雙胍血液濃度通常大于5μg/mL。
有報(bào)道指出，鹽酸二甲雙胍治療的病人乳酸酸中毒的發(fā)生率很低（約0.03例/1000病人-年，其中致命病例0.015例/1000病人-年）。在每年超過(guò)20000例病人使用二甲雙胍的臨床試驗(yàn)中，未見(jiàn)乳酸酸中毒報(bào)道。報(bào)告的案例主要發(fā)生在嚴(yán)重腎功能不全的病人，包括原發(fā)腎病和腎血流灌注不足，而且通常在合并內(nèi)科或外科疾病并服用多種藥物的情況下發(fā)生。需要藥理學(xué)監(jiān)控的充血性心衰病人，尤其是不穩(wěn)定或急性充血性心衰病人存在血流灌注不足或缺氧風(fēng)險(xiǎn)，增加了發(fā)生乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。乳酸中毒風(fēng)險(xiǎn)隨著腎功能障礙程度和病人年齡的增加而增加。服用二甲雙胍并定期監(jiān)測(cè)腎功能的病人和使用二甲雙胍最小有效劑量的病人，患乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。特別是老年病人使用二甲雙胍時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)控腎功能。80歲以上患著剛開(kāi)始不宜使用二甲雙胍治療，除非肌酸酐清除率檢測(cè)顯示腎功能沒(méi)有降低，因?yàn)檫@些病人更易發(fā)生乳酸酸中毒。另外，存在缺氧、脫水、膿血癥任何一個(gè)癥狀時(shí)，應(yīng)迅速限制使用二甲雙胍。肝功能受損可能顯著限制乳酸清除能力。當(dāng)病人出現(xiàn)臨床和實(shí)驗(yàn)室確定的肝臟疾病時(shí)，一般應(yīng)避免使用二甲雙胍。在服用二甲雙胍期間，病人應(yīng)避免過(guò)量飲酒（包括劇烈和長(zhǎng)期飲酒），酒精增加鹽酸二甲雙胍乳酸鹽代謝。另外，在血管內(nèi)放射造影檢查和外科手術(shù)前，應(yīng)暫停使用二甲雙胍。
乳酸酸中毒的開(kāi)始時(shí)經(jīng)常是輕微的，伴有非特異性的不適癥狀，如：全身乏力、肌痛、呼吸窘迫、嗜睡、腹痛，這些顯著的酸中毒與體溫過(guò)低、低血壓、抗緩慢性心律失常相關(guān)。病人和病人的主治醫(yī)師必須認(rèn)識(shí)到這些癥狀的可能的重要性，若存在上述癥狀的病人應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。癥狀消除前應(yīng)禁止服用二甲雙胍。若能了解如下指標(biāo)：血液電解質(zhì)、甲酮、血糖、血液pH、乳酸鹽濃度和血液中二甲雙胍濃度可能是有用的。當(dāng)病人服用二甲雙胍穩(wěn)定在某一劑量時(shí)，產(chǎn)生胃腸道不適不再是初始治療時(shí)藥物的副反應(yīng)，后來(lái)發(fā)生的胃腸道不適可能是乳酸酸中毒或其它嚴(yán)重疾病造成的。
禁食服用二甲雙胍的病人血漿乳酸鹽水平超過(guò)正常值高限，但小于5mmol/L，不表明立即產(chǎn)生乳酸酸中毒，也可能是由于其它原因引起的，如：血糖控制不佳、肥胖。劇烈運(yùn)動(dòng)或樣品處理存在技術(shù)問(wèn)題等。
當(dāng)糖尿病病人體內(nèi)代謝酸液過(guò)多但沒(méi)有酮酸中毒現(xiàn)象（酮尿或酮血癥），應(yīng)懷疑為乳酸酸中毒。
乳酸酸中毒急性是醫(yī)療突發(fā)事件，必須住院治療。正在服用二甲雙胍的病人發(fā)生乳酸酸中毒應(yīng)立即停藥，并迅速采取合適的治療措施。服用其它藥物代替。因?yàn)辂}酸二甲雙胍是可以透析的（在良好血液動(dòng)力學(xué)條件下清除率可至170mol/min）。推薦立即血液透析以改善酸中毒來(lái)清除體內(nèi)積累的二甲雙胍。通過(guò)這樣的處理，癥狀立刻得到恢復(fù)和康復(fù)。
鹽酸吡格列酮
心衰和其它心臟影響：與其它噻唑烷二酮類(lèi)類(lèi)似，吡格列酮在單獨(dú)使用或與其它降糖藥聯(lián)用（包括胰島素）時(shí)，可能引起液體潴留。液體潴留可能導(dǎo)致或加劇心衰。病人應(yīng)注意觀察與心衰有關(guān)的征兆和癥狀。如果這些征兆和癥狀繼續(xù)發(fā)展，心臟衰竭要根據(jù)當(dāng)前治療標(biāo)準(zhǔn)來(lái)治療。此外，停藥和減少吡格列酮的劑量是可以考慮的。在之前批準(zhǔn)的臨床研究中，未觀察到有心衰Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)（NYHA，紐約心臟協(xié)會(huì)）的病人，對(duì)這些病人不建議使用吡格列酮。
在一個(gè)566名2型糖尿病病人參加的16周、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)中，吡格列酮（分別為30mg和15mg）聯(lián)合胰島素使用和單獨(dú)使用胰島素比較。該臨床試驗(yàn)包含長(zhǎng)期糖尿病病人和在之前治療條件下已患有一些的高發(fā)的癥狀如：動(dòng)脈高血壓（57.2％）、末梢神經(jīng)病變（22.6％）、冠心病（19.6％）、視網(wǎng)膜病變（13.1％）、心肌梗塞（8.8％）、血管病變（6.4％）、心絞痛（4.4％）、暫時(shí)性腦缺血（4.1％）、充血性心衰（2.3％）。
在這項(xiàng)研究中，參加15mg吡格列酮聯(lián)合胰島素治療的191人中2例（1.1％）和30mg吡格列酮聯(lián)合胰島素治療的188人中2例（1.1％）發(fā)生充血性心衰，胰島素單獨(dú)治療的187人未發(fā)生充血性心衰。發(fā)生充血性心衰的4個(gè)病人均有心臟病史，包括冠狀動(dòng)脈疾病、曾做過(guò)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)、心肌梗塞。
在為期24周的吡格列酮聯(lián)合胰島素治療劑量的對(duì)照臨床研究中，報(bào)道了嚴(yán)重的副反應(yīng)如充血性心衰的發(fā)生率，吡格列酮30mg和45mg時(shí)，發(fā)生率分別為0.3％（1/345）和0.9％（3/345）。
對(duì)這些研究的數(shù)據(jù)分析，尚不能確定聯(lián)合胰島素治療將增加充血性心衰的危險(xiǎn)。
2型糖尿病和充血性心衰（心臟收縮功能障礙）
一個(gè)為為期24周的新藥監(jiān)測(cè)期安全性研究，比較了ACTOS（n=262）與格列苯脲（n=256）對(duì)糖尿病控制不佳（基礎(chǔ)值，平均ACI8.8％）且合并NYHAⅢ級(jí)和Ⅳ級(jí)心衰和射血分?jǐn)?shù)小于40％（基礎(chǔ)值，平均EF30％）的病人治療。在研究過(guò)程中，6周后，由于充血性心衰而住院治療超過(guò)一夜的發(fā)生率，ACTOS為9.9％，格列苯脲為4.7％,與ACTOS有關(guān)的副反應(yīng)更多的是發(fā)生在使用胰島素作為初始治療或64歲以上的病人。心血管病死亡率兩組間無(wú)差異。
若2型糖尿病病人合并心臟收縮衰竭（NYHAⅡ級(jí)），初始服用ACTOS宜使用已批準(zhǔn)的最低劑量。若之后要增加劑量，只有在治療數(shù)月后并監(jiān)測(cè)了體重、浮腫、CHF加重的信號(hào)或癥狀等指標(biāo)后，才能逐漸增加劑量。
前瞻性吡格列酮大血管事件臨床研究（PROactive）
在臨床研究中， 5238名患有2型糖尿病和先前已有大血管疾病病史的病人參加試驗(yàn)， 2605人服用ACTOS，劑量增至45mg/天/次，2633人服用安慰劑。ACTOS治療組患嚴(yán)重心衰的病人百分比高于安慰劑組，分別為(5.7％,n=149)和（4.1％，n=108）。
ACTOS治療組病人患嚴(yán)重的心臟衰竭致死率為1.5％（n=40），安慰劑治療組的為1.4％（n=37）。對(duì)于初始使用胰島素治療的病人，服用ACTOS和安慰劑，嚴(yán)重心臟衰竭的發(fā)病率分別為6.3％（n=54/864）和5.2％（n=47/896）。對(duì)于那些初始使用磺酰脲類(lèi)治療的病人，服用ACTOS和安慰劑，嚴(yán)重心臟衰竭的發(fā)病率分別為5.8％（n=94/1624）和4.4％(n=71/1626)。

一般：鹽酸吡格列酮
只有胰島素存在時(shí)，吡格列酮才產(chǎn)生降糖效果，因此本品不宜治療1型糖尿病病人或糖尿病酮酸中毒。
低血糖：接受吡格列酮聯(lián)合胰島素或其它口服降糖藥治療的病人，可能出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，降低聯(lián)用藥物的劑量是必要的。
心臟：在美國(guó)安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)中， NYHA Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)心臟病人除外，在單獨(dú)使用吡格列酮或聯(lián)合磺酰脲類(lèi)或二甲雙胍使用，與安慰劑組比較，與體積膨脹有關(guān)的嚴(yán)重心臟副反應(yīng)事件發(fā)生率沒(méi)有增加。當(dāng)吡格列酮與胰島素聯(lián)用，有少數(shù)有心臟病史的病人發(fā)展為充血性心衰。之前已批準(zhǔn)的吡格列酮臨床研究，未觀察NYHA Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)心臟病人，對(duì)這類(lèi)病人如何使用吡格列酮未加說(shuō)明。
在吡格列酮新藥市場(chǎng)監(jiān)測(cè)期中，報(bào)道了充血性心衰病例（無(wú)論病人是否已知自己有或無(wú)心臟病史）。
水腫：在所有美國(guó)吡格列酮臨床研究中，與安慰劑組比較，服用吡格列酮水腫發(fā)生比較頻繁且與劑量相關(guān)。在新藥市場(chǎng)監(jiān)測(cè)期，均收到輕度或中度水腫報(bào)告。包括吡格列酮在內(nèi)的噻唑烷二酮類(lèi)能夠引起液體滯留，從而加重或?qū)е鲁溲孕乃ィ行乃ワL(fēng)險(xiǎn)的病人需謹(jǐn)慎使用本品。需嚴(yán)格監(jiān)控病人心臟衰竭的征兆和癥狀。
體重增加：?jiǎn)为?dú)使用或聯(lián)合其它降糖藥使用，吡格列酮均觀察到體重增加且與劑量有關(guān)。體重增加的作用機(jī)理尚不清楚，可能與水腫和脂肪累積相關(guān)。
排卵：服用吡格列酮，和其它噻唑烷二酮類(lèi)藥物類(lèi)似，可能導(dǎo)致絕經(jīng)期前不排卵的婦女重新排卵。因此，當(dāng)服用本品時(shí)，應(yīng)推薦絕經(jīng)前婦女應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)?shù)谋茉写胧ＥR床研究中沒(méi)有考察可能的影響，所以發(fā)生的頻率也無(wú)從知曉。
血液學(xué)：在所用吡格列酮臨床研究中，用吡格列酮治療的病人的血色素平均下降2％～4％。這些變化主要發(fā)生在治療初期的4～12周，之后相對(duì)維持恒定。這些變化可能與血液體積增加有關(guān)，罕見(jiàn)與臨床血液疾病相關(guān)。本品可能引起血色素和血細(xì)胞比容下降。
對(duì)肝臟的影響：在世界范圍的臨床研究中，有超過(guò)4500名受試者接受吡格列酮的治療，在美國(guó)的臨床研究中，超過(guò)4700名2型糖尿病病人接受吡格列酮治療。在臨床研究中，沒(méi)有跡象表明藥物引起的肝毒性或ALT水平升高。
在美國(guó)進(jìn)行的臨床研究中，服用吡格列酮的1526名病人中4人(0.26％)與服用安慰劑的793人中2人(0.25％)發(fā)生ALT值≥正常值上限的3倍。服用吡格列酮的病人的ALT升高是可逆的，且不一定與吡格列酮治療有關(guān)。
在吡格列酮市場(chǎng)監(jiān)測(cè)期，收到肝炎和肝臟酶升高或超過(guò)正常值上限的3倍的報(bào)告，發(fā)生致命或非致命的肝功能衰竭的報(bào)告非常罕見(jiàn)，盡管誘因尚未確定。
盡管大規(guī)模、長(zhǎng)期臨床研究結(jié)果和新藥市場(chǎng)監(jiān)測(cè)安全數(shù)據(jù)并未確定吡格列酮的肝毒性，但建議使用本品的病人，用藥期間監(jiān)測(cè)肝臟酶。
在開(kāi)始使用本品治療前，所有病人均應(yīng)測(cè)定血清ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）水平，之后該項(xiàng)檢查也應(yīng)定期檢查。若有肝損害癥狀如惡心、嘔吐、腹痛、疲勞、厭食、尿色加深，病人應(yīng)進(jìn)行肝功能檢查，應(yīng)在實(shí)驗(yàn)室測(cè)定基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床判斷是否繼續(xù)使用本品治療。若出現(xiàn)黃疸，應(yīng)停止該藥治療。
處在肝病活動(dòng)期或ALT值超過(guò)正常值上限的2.5倍的病人，初始治療不宜使用本品。在開(kāi)始或持續(xù)使用本品治療期間有輕度肝臟酶偏高的病人（ALT值在正常值上限的1-2.5倍），應(yīng)加以評(píng)估來(lái)判斷肝臟酶升高的原因。輕度肝臟酶偏高的病人開(kāi)始和持續(xù)使用本品治療都應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐R床隨訪(fǎng)，包括頻繁監(jiān)測(cè)ALT水平。
如果血清轉(zhuǎn)氨酶再升高（ALT值＞正常值上限的2.5倍），應(yīng)更頻繁監(jiān)測(cè)肝功能，直至ALT值恢復(fù)正常或回到治療前水平。若ALT值超過(guò)正常值上限的3倍，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行肝功能檢查。若ALT值保持在超過(guò)正常值上限的3倍或出現(xiàn)黃疸，應(yīng)停止本品的治療。
斑點(diǎn)狀水腫：在市場(chǎng)監(jiān)測(cè)期，有服用吡格列酮或其它噻唑烷二酮類(lèi)藥物的糖尿病病人出現(xiàn)斑點(diǎn)狀水腫的報(bào)告。一些病人會(huì)出現(xiàn)視力模糊或視力敏感度下降，但是一些病人是在常規(guī)眼科檢查中診斷出的。一些病人被診斷出斑點(diǎn)狀水腫時(shí)出現(xiàn)外周性水腫。一些病人在停止使用噻唑烷二酮類(lèi)藥物后斑點(diǎn)狀水腫得到改善。吡格列酮和斑點(diǎn)狀水腫是否存在因果關(guān)系尚未知曉。糖尿病病人應(yīng)根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定期的眼科檢查。另外，任何有視覺(jué)癥兆的糖尿病病人需迅速求助于眼科醫(yī)生，不管病人正在服藥或其它身體檢查。
骨折：一項(xiàng)由平均病程9.5年的2型糖尿病人參加的隨機(jī)試驗(yàn)（PROactive)提示，服用吡格列酮的女性病人骨折發(fā)生率增加。在平均34.5個(gè)月的跟蹤研究中，服用吡格列酮和安慰劑的女性病人骨折的發(fā)生率分別為5.1％（44/870）和2.5％（23/905）。在治療的第一年后和剩余，這個(gè)差別在治療的第一年后被記錄了下來(lái)，并且在整個(gè)研究期間保持記錄。注意到女性病人的大多數(shù)骨折是非椎體骨折，包括下肢和上肢末梢。服用吡格列酮和安慰劑的男性病人骨折的發(fā)生率沒(méi)有增加，分別為1.7％（30/1735）和2.1％（37/1728）。在對(duì)病人使用吡格列酮治療的過(guò)程中要注意骨折的危險(xiǎn)，特別是女性病人，以及根據(jù)目前的治療標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)和保持骨骼健康。
一般：鹽酸二甲雙胍
監(jiān)測(cè)腎功能：二甲雙胍經(jīng)腎代謝，腎功能損害加劇，增加二甲雙胍蓄積風(fēng)險(xiǎn)和乳酸酸中毒。因此，血清肌氨酸酐水平超過(guò)其年齡正常值上限的病人，不宜接受本品治療。因?yàn)槟挲g和腎功能下降有關(guān)，所以高齡病人使用本品，應(yīng)使用最小有效劑量以達(dá)到合適的降糖效果。老年病人，尤其大于80歲，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)腎功能。一般，使用本品不宜用至最大劑量的二甲雙胍。
在使用本品治療前和治療中，至少每年應(yīng)評(píng)估腎功能是否正常。對(duì)預(yù)計(jì)可能發(fā)生腎功損害的病人應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻率。若出現(xiàn)腎功能損害，應(yīng)停止使用本品。
聯(lián)合用藥對(duì)腎功能和二甲雙胍分布的影響：聯(lián)合用藥可能影響腎功能或?qū)е卵簞?dòng)力學(xué)顯著改變或可能干擾二甲雙胍的分布，如經(jīng)腎小管分泌排泄的陽(yáng)離子藥物，因此應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
放射研究包括使用血管內(nèi)碘化造影劑（如：靜脈尿道顯影術(shù)、靜脈膽管造影、血管造影和使用血管內(nèi)對(duì)照物質(zhì)的電腦斷層掃描（CT）：使用碘劑的血管內(nèi)研究可能導(dǎo)致腎功能的急性變化并與服用二甲雙胍的病人發(fā)生乳酸酸中毒有關(guān)。因此，對(duì)計(jì)劃進(jìn)行該類(lèi)研究的病人，在研究開(kāi)始前和過(guò)程中，應(yīng)暫停使用本品，研究結(jié)束后48小時(shí)，在重新評(píng)估腎功能并確認(rèn)腎功能正常的情況下，可再次使用本品。
缺氧狀態(tài)：各種原因引起的心血管虛脫（休克）、急性充血性心衰、急性心肌梗死或其它缺氧引起的典型癥狀，與乳酸酸中毒有關(guān)，也可能引起腎前性氮血癥。使用本品治療的病人出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)立即停藥。
外科手術(shù)：對(duì)任何外科手術(shù)，應(yīng)暫時(shí)推遲使用本品（小手術(shù)且不需要限制飲食和飲水的除外），在病人可以重新開(kāi)始口服和經(jīng)評(píng)估腎功能正常后，可繼續(xù)服用本品。
酒精的攝入：酒精有增加二甲雙胍乳酸鹽代謝的作用，因此，應(yīng)警告服用本品的病人，避免過(guò)量飲酒（包括暫時(shí)和長(zhǎng)期飲酒）。
肝功能損害：因?yàn)楦喂δ軗p害與一些乳酸酸中毒病例有關(guān)，對(duì)于有肝病的病人一般應(yīng)避免使用本品。
維生素B12水平：在為期29周的二甲雙胍對(duì)照臨床研究中，約有7％的病人血清VB12低于之前的正常水平。這種降低幾乎不可能引起貧血。當(dāng)停止使用二甲雙胍或補(bǔ)充VB12后，可迅速恢復(fù)正常。建議服用本品的病人每年監(jiān)測(cè)血液學(xué)參數(shù)，對(duì)出現(xiàn)的異常進(jìn)行研究和處理。個(gè)別群體（VB12或鈣吸收不佳）可遇見(jiàn)會(huì)出現(xiàn)VB12水平下降，對(duì)這些病人，每2-3年檢測(cè)血清VB12水平是有益的。
血糖控制良好的2型糖尿病病人的臨床狀態(tài)的改變：用本品很好控制血糖的2型糖尿病病人出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室異常或患病（尤其尚難確定的疾病）應(yīng)立即評(píng)估是否為酮酸中毒或乳酸酸中毒，評(píng)估包括血液電解質(zhì)和酮體、血糖和血液pH、乳酸鹽、丙酮酸鹽和二甲雙胍水平。如果酸液過(guò)多，應(yīng)立即限制使用本品并采取有效措施。
低血糖：正常情況下使用二甲雙胍的病人不發(fā)生低血糖，但當(dāng)體內(nèi)攝入熱量不足、劇烈運(yùn)動(dòng)后未及時(shí)補(bǔ)充熱量、聯(lián)合使用其它降糖藥（如磺酰脲類(lèi)和胰島素）及飲酒時(shí)可能發(fā)生低血糖。年老、勞累過(guò)度或營(yíng)養(yǎng)不良的病人和腎上腺或垂體功能不全或飲酒過(guò)量者易發(fā)生低血糖。對(duì)老年人和服用β腎上腺素阻滯藥者，低血糖很難確診。
血糖控制失敗：已穩(wěn)定控制血糖的病人出現(xiàn)發(fā)燒、外傷、感染或需手術(shù)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性血糖控制不佳。在這種情況下應(yīng)暫停本品，而暫時(shí)用胰島素代替。上述急性癥狀解決后，再恢復(fù)使用本品。
實(shí)驗(yàn)室檢查
應(yīng)定期檢查FPG和A1C以監(jiān)測(cè)血糖控制狀況和本品的治療效果。
在本品治療的初期和治療過(guò)程中均應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝臟酶。
應(yīng)定期檢測(cè)血液學(xué)參數(shù)（如血色素/血細(xì)胞比容、紅血球胞指數(shù)）和腎功能，至少每年一次。二甲雙胍治療時(shí)，極少發(fā)生巨幼紅細(xì)胞貧血，確診前，首先排除VB12缺乏。
病人宣教
對(duì)病人進(jìn)行以下宣教是必要的。病人應(yīng)堅(jiān)持飲食控制、合理安排鍛煉計(jì)劃、定期測(cè)定血糖和糖化血紅蛋白水平。
在應(yīng)激反應(yīng)中，如發(fā)熱、外傷、感染、手術(shù)等期間，治療可能需要調(diào)整，應(yīng)提醒病人及時(shí)咨詢(xún)。
應(yīng)告知病人，可能發(fā)生乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)、癥狀和易導(dǎo)致乳酸酸中毒發(fā)生的情況。
應(yīng)告知病人，若有無(wú)法解釋的過(guò)度換氣、肌痛、乏力、嗜睡或其它非特異性癥狀，病人應(yīng)立即停止本品治療并告知他們的醫(yī)生。服用二甲雙胍或本品初期常發(fā)生胃腸道不適，若有無(wú)法解釋的癥狀，病人應(yīng)立即就醫(yī)。
治療穩(wěn)定期出現(xiàn)胃腸道不適，通常與藥物無(wú)關(guān)，應(yīng)該評(píng)估該癥狀以確定是否為乳酸酸中毒或其它嚴(yán)重疾病。
服用本品期間，病人應(yīng)避免過(guò)量飲酒，無(wú)論暫時(shí)的還是長(zhǎng)期的。
服用本品期間，有體重異常快速增加、水腫、氣短或其它心衰癥狀，病人應(yīng)立即告知醫(yī)生。
應(yīng)告知病人，治療開(kāi)始前要抽血檢查肝功能，以后也要定期進(jìn)行同樣的檢查。應(yīng)告知病人，有無(wú)法解釋的惡心、嘔吐、腹痛、疲勞、食欲不振、尿色加深等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
對(duì)于絕經(jīng)期前無(wú)排卵的胰島素抵抗病人，噻唑酮二烷類(lèi)，包括含吡格列酮的本品的治療可能導(dǎo)致重新排卵，這些病人服本品，如果不采取有效的避孕措施，則有懷孕的風(fēng)險(xiǎn)。可能的后果和發(fā)生的頻率尚無(wú)定論。
當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥時(shí)，會(huì)有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)始服用本品時(shí)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)，及其癥狀、治療和易導(dǎo)致低血糖發(fā)生的情況均應(yīng)向病人說(shuō)明。
病人應(yīng)被告知按照規(guī)定和指示服用本品，在醫(yī)生指導(dǎo)下增加劑量。

鹽酸吡格列酮
在健康志愿者研究了吡格列酮（45毫克，1次/日）與下列藥物的相互作用，結(jié)果如下：
口服避孕藥：同時(shí)服用吡格列酮（45毫克，1次/日）和口服避孕藥（1毫克炔諾酮加0.035毫克乙炔雌二醇，1次/日）21天，乙炔雌二醇的AUC(0-24h)和Cmax分別下降11％和11％～14％，炔諾酮的AUC(0-24h)和Cmax無(wú)顯著變化。乙炔雌二醇藥代參數(shù)變化的臨床意義尚無(wú)定論。
咪達(dá)唑侖：同時(shí)服用吡格列酮和單劑量咪達(dá)唑侖糖漿7.5毫克15天, 咪達(dá)唑侖的AUC(0-24h)和Cmax下降26％。
硝苯地平ER：對(duì)于男性和女性志愿者，聯(lián)合應(yīng)用吡格列酮(45毫克，1次/日)7天，硝苯地平ER（30毫克，1次/日）4天，與未變化硝苯地平的最小平方法平均值(90％CI)比值，Cmax為0.83（0.73-0.95）、AUC為0.88（0.80-0.96）。硝苯地平藥代參數(shù)變化的臨床意義尚無(wú)定論。
酮康唑：聯(lián)合應(yīng)用吡格列酮（45毫克，1次/日）和酮康唑（200毫克，2次/日）共7天，與未變化吡格列酮的最小平方法平均值(90％CI)比值, Cmax為1.14（1.06-1.23）、AUC為1.34（1.26-1.41）、Cmin為1.87（1.71-2.04）。
阿托伐他汀鈣：聯(lián)合應(yīng)用吡格列酮（45毫克，1次/日）和阿托伐他汀鈣（LIPITOR,80毫克，1次/日）共7天，與未變化吡格列酮的最小平方法平均值(90％CI)比值，Cmax為0.69（0.57-0.85）、AUC為0.76（0.65-0.88）、Cmin為0.96（0.87-1.05）。與未變化阿托伐他汀鈣的最小平方法平均值(90％CI)比值，Cmax為0.77（0.66-0.90）、AUC為0.86（0.78-0.94）、Cmin為0.92（0.82-1.02）。
吉非貝齊：10名健康志愿者連續(xù)服用2天吉非貝齊（口服600mg，2次/日，一種CYP2C8抑制劑）后，同時(shí)服用吉非貝齊（口服600mg，2次/日）和吡格列酮（口服30mg），結(jié)果顯示吡格列酮暴露量（AUC0-24）是未服用吉非貝齊時(shí)的226％。
利福平：10名健康志愿者連續(xù)服用5天利福平（口服600mg，1次/日，一種CYP2C8誘導(dǎo)劑）后，同時(shí)服用利福平（口服600mg，1次/日）和吡格列酮（口服30mg），結(jié)果顯示吡格列酮AUC下降了54％。
在與其它藥物相互作用研究中，吡格列酮對(duì)下列藥物的藥代動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)顯著影響：非索非那定、格列吡嗪、地高辛、華法林、鹽酸雷尼替丁或茶堿。
鹽酸二甲雙胍
速尿：選用健康受試者，單劑量二甲雙胍與速尿藥物相互作用研究表明，聯(lián)合服用影響兩藥的藥代參數(shù)，速尿增加二甲雙胍的血藥濃度，Cmax增加22％，AUC增加15％，二甲雙胍清除無(wú)顯著變化。與單獨(dú)用藥相比，聯(lián)用二甲雙胍降低了速尿的Cmax（31％）、AUC(12％)和終末半衰期（32％），不改變速尿的腎清除率。長(zhǎng)期服藥兩者的相互作用未見(jiàn)報(bào)道。
硝苯地平：選用健康受試者，單劑量二甲雙胍與硝苯地平藥物相互作用研究表明，聯(lián)合服用硝苯地平增加二甲雙胍的血藥濃度，Cmax增加20％，AUC增加9％，而且增加了尿中的排泄量，Tmax和半衰期不受影響。硝苯地平表現(xiàn)增強(qiáng)二甲雙胍吸收。二甲雙胍對(duì)硝苯地平影響較小。
陽(yáng)離子藥物：經(jīng)腎小管分泌排除的陽(yáng)離子藥物（如阿米洛利、地高辛、嗎啡、普魯卡因胺、奎納定、奎寧、雷尼替丁、胺苯喋定、甲氧芐胺嘧啶、萬(wàn)古霉素），由于競(jìng)爭(zhēng)共同的腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，與二甲雙胍存在相互作用。選用健康受試者，單劑量和多劑量，觀察二甲雙胍與口服甲氰咪胍的相互作用，兩者聯(lián)用，二甲雙胍在血漿和全血中峰濃度增加60％、AUC增加40％。單劑量研究中，消除半衰期未改變。二甲雙胍不影響甲氰咪胍的藥代參數(shù)，這樣的相互作用理論上存在殘留（甲氰咪胍除外），因此建議服用經(jīng)最近腎小管排泄的陽(yáng)離子藥物的病人，小心監(jiān)護(hù)和適當(dāng)調(diào)整本品和/或干擾藥物的劑量。
其它：有些藥物可造成高血糖導(dǎo)致血糖控制失敗。這類(lèi)藥物包括噻嗪類(lèi)和其它利尿類(lèi)、類(lèi)固醇、吩噻嗪類(lèi)、甲狀腺產(chǎn)品、雌激素、口服避孕藥、苯妥英、煙酸、類(lèi)交感神經(jīng)劑、鈣通道阻滯藥、異煙肼。當(dāng)這些藥物與本品合用時(shí)，病人應(yīng)注意觀察保持適當(dāng)?shù)难强刂扑健?br />在健康受試者中進(jìn)行的單劑量二甲雙胍與普萘洛爾和二甲雙胍與布洛芬的相互作用研究表明相互之間無(wú)干擾。
二甲雙胍與血漿蛋白結(jié)合率可忽略不計(jì)，因此與蛋白結(jié)合率高的藥物如水楊酸鹽、磺胺、氯霉素、丙磺舒等不發(fā)生相互作用。